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Lo que hace es otra cosa, y cuesta más de explicar: te devuelve la capacidad de que las cosas te afecten como deberían. Que lo bueno se note y lo malo pese lo que pesa, ni más ni menos. Quien espera lo primero abandona en la tercera semana; quien entiende lo segundo suele llegar a notarlo.
Qué vas a encontrar aquí
- Lo que un antidepresivo no hace
- Lo que sí hace, y en qué orden
- Si te sientes indiferente, eso no es que funcione
- Las familias, y qué cambia entre ellas
- Uno a uno: en qué destaca cada uno
- Cuál elijo yo, y por qué
- Lo que pienso de cada uno, sin adornos
- Los dos efectos de los que nadie habla bien
- Los que cuesta más dejar (y son solo dos)
- No solo se usan para la depresión
- ¿Crean adicción?
- Preguntas frecuentes
Lo que un antidepresivo no hace
Conviene despejarlo antes que nada, porque casi todos los miedos que traen los pacientes están en esta lista:
- No dan euforia Si alguien sin depresión se toma uno, no nota absolutamente nada agradable — solo, quizá, alguna molestia digestiva.
- No cambian la personalidad No te vuelven otra persona. Si acaso, permiten que vuelvas a parecerte a la que eras.
- No producen adicción Lo desarrollo más abajo, porque la palabra se usa mal y hace daño.
- No funcionan el primer día Ni el tercero. Y esa es, con diferencia, la causa número uno de abandono.
- Y no resuelven lo que hay alrededor Un tratamiento no cambia un trabajo insoportable ni una relación que hace daño. Ayuda a que puedas hacer algo con ello.
Lo que sí hace, y en qué orden
La mejoría no llega de golpe ni llega entera. Llega por partes y en un orden bastante constante: primero lo físico —el sueño, el apetito, las molestias corporales—, después la energía y la capacidad de hacer cosas, y el ánimo el último.
Ese orden crea una etapa rara que conviene conocer para no asustarse: ya puedes hacer cosas pero todavía no te apetece ninguna. Lo explico con detalle en el pilar sobre medicación psiquiátrica, junto con la cronología completa de las primeras semanas.
Si te sientes indiferente, eso no es que funcione
Este apartado es el más importante de la página y el que menos se dice.
Hay personas que, con el tratamiento, describen algo así como: ya no lloro, pero tampoco me alegro. Todo me da un poco igual. Estoy como detrás de un cristal. Eso tiene nombre —aplanamiento afectivo— y conviene decir claramente lo que es:
Mucha gente aguanta esto durante años sin decirlo, porque da por hecho que es el precio del tratamiento. Y no lo es. Cuando alguien me cuenta que se ha quedado «plano», no oigo un efecto secundario menor: oigo un tratamiento mal ajustado. A veces sobra dosis, a veces el fármaco no es el adecuado para esa persona, y a veces —esto también pasa— lo que queda no es aplanamiento sino una depresión que solo ha mejorado a medias. Las tres cosas tienen solución, pero ninguna se resuelve callándose.
— Dr. Cristóbal López Martín
Las familias, y qué cambia entre ellas
Verás muchas siglas. Lo que de verdad importa es esto:
| Grupo | Qué lo caracteriza |
|---|---|
| ISRS Los más recetados | Actúan sobre la serotonina. Buen equilibrio entre eficacia y tolerancia; son la primera opción habitual |
| IRSN Duales | Actúan sobre serotonina y noradrenalina. Algo más potentes en algunos casos, y también con más efectos sobre la tensión y una retirada más marcada |
| Otros modernos | Cada uno con un mecanismo propio. Es donde están las alternativas cuando lo anterior no encaja |
| Tricíclicos Los clásicos | Muy eficaces y peor tolerados. Hoy se usan mucho a dosis bajas para dolor, migraña y sueño |
| IMAO | Poco usados, con restricciones dietéticas importantes. Reservados a casos concretos |
Y una idea que ahorra bastante angustia: ninguno es «más fuerte» en abstracto. Son distintos, no superiores unos a otros, y el que le fue bien a tu cuñado puede no ser el tuyo.
Uno a uno: en qué destaca cada uno
Sertralina (Besitran®)
La más versátil y de las más recetadas del mundo. Buen efecto tanto en depresión como en ansiedad, pocas interacciones con otros medicamentos y una experiencia acumulada enorme, que es un valor en sí mismo.
- Su punto flojo Molestias digestivas las primeras semanas, que suelen ceder.
- Un detalle poco conocido Al reanudarla tras una interrupción, esas molestias iniciales vuelven — y mucha gente concluye erróneamente que «ya no le sienta bien». Está en la guía de la sertralina.
Escitalopram (Cipralex®)
El más «limpio» del grupo: de los mejor tolerados, con pocas interacciones y un efecto muy consistente tanto en depresión como en ansiedad.
- Su virtud La sencillez. Es de los que menos complicaciones dan en gente que toma otras cosas.
- Su punto flojo ★ Y este es importante: su retirada es traicionera, no porque sea intensa sino porque es tardía y silenciosa. Lo explico en la guía del escitalopram.
- Conviene vigilar El electrocardiograma en personas mayores o con antecedentes cardiológicos.
Paroxetina (Seroxat®)
De los más potentes en ansiedad, y especialmente útil en cuadros donde la angustia es el problema central.
- Su virtud Cuando la ansiedad domina el cuadro, funciona muy bien.
- Su punto flojo, y no es menor Es el de retirada más marcada de todos: los síntomas pueden aparecer al día siguiente de una toma perdida. Además, de los que más efectos sexuales y más peso producen. Todo ello en la guía de la paroxetina.
Fluoxetina (Prozac®)
La excepción de la familia, y por un motivo puramente técnico: permanece en el organismo mucho más tiempo que las demás.
- Su virtud Perdona los olvidos y prácticamente no da síntomas de retirada. Se retira sola, muy despacio, sin que nadie tenga que planificarlo.
- Su perfil Más activadora que sedante, lo que la hace útil cuando predomina la apatía y menos cómoda cuando predomina la ansiedad.
- Su letra pequeña Al ser tan persistente, sigue estando cuando ya no la tomas, y eso importa si se va a empezar otro fármaco. Está en la guía de la fluoxetina.
- Y un dato Es el de más recorrido y experiencia en adolescentes.
Citalopram (Prisdal®) y fluvoxamina
- Citalopram El pariente del escitalopram, con un perfil parecido. No son el mismo fármaco ni se toman en las mismas cantidades, aunque se confundan constantemente. También requiere atención al electrocardiograma.
- Fluvoxamina Menos usada en depresión y más en trastorno obsesivo-compulsivo. Tiene bastantes interacciones, así que la lista completa de lo que tomas importa especialmente aquí.
Venlafaxina (Vandral®) y desvenlafaxina (Pristiq®)
Duales, y de los más empleados cuando un ISRS se ha quedado corto.
- Su virtud Potencia. En depresiones que no han respondido del todo, suelen ser el paso siguiente.
- Su punto flojo ★ Retirada intensa y rápida —las descargas eléctricas que describe tanta gente— y efecto sobre la tensión arterial, que hay que vigilar. La trampa está bien explicada en la guía de la venlafaxina: se receta para la ansiedad, y su retirada produce ansiedad.
- La desvenlafaxina Es su derivado, con menos interacciones y un comportamiento más predecible.
Duloxetina (Cymbalta®)
El dual con una doble vida: se usa tanto en depresión y ansiedad como en dolor crónico —neuropático, fibromialgia—, y mucha gente lo toma sin saber que es un antidepresivo.
- Su virtud Que cubre las dos cosas a la vez cuando coinciden, que es más frecuente de lo que parece.
- Su punto flojo ★ Es el que peor se deja, no por lo que produce sino por cómo viene fabricado: la cápsula no se puede partir y hay pocos escalones de dosis. Está en la guía de la duloxetina.
Mirtazapina (Rexer®)
El que se receta por sus efectos secundarios: da sueño y abre el apetito, y muy a menudo eso es exactamente lo que se buscaba.
- Su virtud Cuando la depresión viene con insomnio y pérdida de peso, resuelve las tres cosas con un solo fármaco. Y no produce los efectos sexuales típicos de los ISRS.
- ★ Su paradoja Las dosis bajas sedan más que las altas. Por eso alguien puede decir con toda la razón «desde que me la subieron, duermo peor». Lo explico en la guía de la mirtazapina.
- Su punto flojo El peso, que en algunas personas es notable y es su problema serio.
- ★ Y un detalle que sorprende Aunque los primeros días sea claramente sedante, su perfil acaba siendo activador. En una persona muy ansiosa eso puede traducirse en ponerse nerviosa justo cuando esperaba lo contrario.
Bupropión (Elontril®)
El más distinto de todos: no toca la serotonina, y de ahí sale un perfil que no tiene ningún otro.
- ★ Su gran virtud No produce efectos sexuales ni tiende a engordar — y esos dos son los motivos por los que más tratamientos se abandonan en silencio. Para mucha gente, eso lo cambia todo.
- Su perfil Activador. Útil cuando lo que predomina es la apatía, el cansancio y la falta de iniciativa.
- También Se emplea como ayuda para dejar de fumar.
- Su punto flojo No es una buena opción cuando la ansiedad es lo dominante, porque puede activar de más. Y hay que valorarlo con cuidado si existen antecedentes de crisis convulsivas o trastorno de la conducta alimentaria.
Trazodona (Deprax®)
Tiene dos vidas separadas por la dosis: a dosis bajas se usa para dormir —y ahí no está tratando ninguna depresión—, y a dosis mayores como antidepresivo.
- Su virtud ★ Es el que se da para no dar una benzodiacepina: ayuda a dormir sin generar dependencia ni rebote. Mucha gente lleva años tomándola creyendo que está enganchada, y no lo está.
- ⚠ Un aviso que casi nunca se explica al recetarla Ante una erección persistente y dolorosa hay que acudir a urgencias de inmediato. Está en la guía de la trazodona.
Vortioxetina y agomelatina
- Vortioxetina (Brintellix®) De los más recientes. Sobre el papel aporta un componente cognitivo —la niebla mental, la dificultad para concentrarse—, aunque, como explico más abajo, esa ventaja teórica no siempre se traduce en una diferencia visible en la práctica. Donde sí destaca es en menor afectación sexual. Su punto flojo son las náuseas iniciales.
- Agomelatina Actúa sobre los ritmos de sueño y vigilia, y no produce efectos sexuales ni peso. ⚠ Requiere análisis periódicos de la función del hígado, y ese control no es opcional. Es un fármaco sobre el que tengo una opinión propia y bastante crítica, que explico en el apartado siguiente.
Los tricíclicos: amitriptilina (Tryptizol®) y clomipramina (Anafranil®)
Los clásicos, y conviene decir algo antes de describirlos: por antiguos que los tilden, muchas veces siguen siendo la mejor solución. No fueron desplazados por falta de eficacia —en algunos casos siguen siendo de lo más potente que existe— sino por tolerancia. Y cuando lo demás no ha funcionado, o cuando el cuadro es grave, vuelven a ser exactamente lo que hace falta.
Hoy se usan con perfiles bastante distintos de aquellos para los que nacieron:
- Amitriptilina A dosis bajas se usa muchísimo para migraña, dolor crónico e insomnio, y quien la toma así no tiene el ánimo cubierto — un malentendido muy frecuente. Su retirada es digestiva, no eléctrica, y eso la identifica. En la guía de la amitriptilina.
- Clomipramina Sigue siendo una referencia en el trastorno obsesivo-compulsivo, donde el reloj es distinto: tarda más y suele requerir cantidades mayores. Quien la juzga con el calendario de una depresión la abandona antes de tiempo. En la guía de la clomipramina.
- Su coste común Boca seca, estreñimiento, visión borrosa, dificultad para orinar y, en personas mayores, despistes e inestabilidad — efectos que con frecuencia se atribuyen a la edad.
- Y su valor real ★ En depresiones graves o que no han respondido a nada, y en dolor, un tricíclico bien indicado y bien vigilado hace cosas que los modernos no siempre consiguen. Descartarlos por antiguos es perder una herramienta buena.
Cuál elijo yo, y por qué
Hasta aquí, la descripción. Ahora la parte que casi nunca se lee en ningún sitio: cómo elijo yo. No es una jerarquía objetiva ni una receta — es mi criterio, y otro psiquiatra podría razonarlo distinto con la misma solvencia.
En gente joven: escitalopram, y monitorizar
Suelo empezar con escitalopram a dosis baja y seguirlo de cerca, subiendo si hace falta hasta el máximo habitual, que son 20 mg. Es un fármaco limpio, bien tolerado y con pocas interacciones, y eso importa especialmente en alguien que empieza.
Si ahí no funciona, cambio a un dual —desvenlafaxina o duloxetina—, también empezando por dosis bajas, y a partir de la respuesta decido el siguiente paso.
Cuando predomina el sobrepensamiento: sertralina
La sertralina la uso mucho, y en personas de todas las edades. Su terreno es el cuadro en el que no hay un nivel de ansiedad basal muy alto y lo que domina es darle vueltas a todo: el pensamiento que no para, la rumiación, el repaso constante.
En personas mayores también es mi elección habitual, por su buen perfil de tolerancia y sus pocas interacciones. Salvo que haya bastante ansiedad: entonces prefiero el citalopram.
Cuando pesa más la apatía que la ansiedad: un dual moderno
Hay cuadros que piden un dual desde el principio, y se reconocen bien: cuando lo que predomina es la apatía y la falta de motivación por encima de la ansiedad.
Ahí escojo entre cuatro opciones, y en este orden: venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina y vortioxetina.
Cuando el cuerpo lleva la voz: los tricíclicos
En los cuadros con mucha afectación somática —el cuerpo tomado, las molestias físicas por todas partes— y con desregulación del sistema simpático, me parecen una buena opción de inicio, no de último recurso.
Es el mismo razonamiento que explicaba arriba: no fueron desplazados por falta de eficacia, y en este terreno concreto siguen haciendo lo que otros no hacen.
Lo que intento evitar: la paroxetina
Y aquí una decisión que va contra lo que dice la eficacia pura. En un cuadro claro con mucha ansiedad, la paroxetina funciona mejor que casi cualquier otra. Aun así, intento evitarla.
El motivo son sus tres peajes juntos: los efectos sexuales, el peso y lo difícil que resulta dejarla. Un fármaco que funciona muy bien pero que se abandona a los seis meses, o del que después cuesta salir, no siempre es la mejor elección.
Lo que pienso de cada uno, sin adornos
Y algunas opiniones que no siempre coinciden con lo que dice el material promocional:
- La venlafaxina es la más potente — pero también la que tiene mayor tasa de abandonos. Potencia y adherencia no van de la mano, y hay que elegir sabiéndolo.
- La fluoxetina tiene pocos abandonos, y eso la hace un buen primer antidepresivo para quien nunca ha tomado ninguno. Pero conviene saber su límite: sirve para cuadros leves y moderados, y su efecto es escaso cuando hay mucha ansiedad.
- La vortioxetina, en la práctica Su ventaja cognitiva está bien fundamentada sobre el papel, pero ni yo ni diversos estudios acabamos de ver esa diferencia en la consulta. Donde sí es claramente mejor es en menor disfunción sexual, y ese es, para mí, su argumento real.
- La agomelatina me parece un fármaco muy marginal Y añado algo que contradice lo que suele contarse: lejos de ayudar al sueño, en muchos pacientes lo altera. Dicho lo cual, hay alrededor de una cuarta parte a la que sí le va bien — y en esos casos funciona.
- Lo bueno de la agomelatina y el bupropión Es real y no es poco: cero efecto sobre la sexualidad y cero sobre el peso. El problema es igual de real: no valen para la ansiedad, y la mayoría de las depresiones tienen componente ansioso. Eso reduce mucho el número de casos en los que encajan.
- La mirtazapina es muy buen fármaco Y su problema grave es uno solo: el peso. Funciona bien como tratamiento de choque y en personas con poco apetito. ★ Con una advertencia que sorprende: aunque los primeros días es claramente sedante, su perfil acaba siendo activador — y a una persona ansiosa eso puede ponerla nerviosa justo cuando esperaba lo contrario.
Si tuviera que resumir mi criterio, sería esto: el mejor antidepresivo no es el más potente, es el que esa persona concreta va a poder seguir tomando. Por eso pregunto por la personalidad, por la edad y por lo que no se puede permitir antes de decidir nada. Un fármaco excelente que produce un efecto que el paciente no va a tolerar termina siendo, en la práctica, un fármaco que no funcionó — y en la historia quedará escrito exactamente así.
— Dr. Cristóbal López Martín
Los dos efectos de los que nadie habla bien
Estos dos son, con diferencia, los que más tratamientos hacen abandonar — y los dos se explican mal. Merecen apartado propio.
La afectación sexual, más frecuente de lo que dice el prospecto
Voy a ser directo, porque aquí la información oficial se queda corta:
Puede afectar a cualquiera de las tres cosas, y no siempre a la vez:
- El deseo Que simplemente no aparece.
- La excitación Dificultad para la erección o para la lubricación.
- Y el orgasmo Que se retrasa mucho o no llega. Es lo más frecuente de los tres con los ISRS.
Ahora lo importante, que es lo que casi nunca se dice: esto no es un peaje que haya que pagar.
- Hay fármacos que no lo producen El bupropión y la agomelatina, señaladamente. Cambiar de opción resuelve muchos casos.
- Hay diferencias dentro del grupo No todos los ISRS afectan igual; la paroxetina está entre los que más.
- Y hay otras estrategias Ajustar la dosis, o añadir algo que lo compense. Existen, funcionan, y se emplean con normalidad.
Un matiz honesto que también hay que decir: la propia depresión reduce el deseo. A veces lo que se atribuye al fármaco venía de antes, y en ese caso la solución es la contraria: tratar mejor, no tratar menos. Distinguir las dos cosas es sencillo en consulta, pero requiere que alguien pregunte.
Es el efecto que más veces se calla y el que más abandonos silenciosos provoca. Alguien deja el tratamiento, no dice por qué, y meses después vuelve peor — y en la historia figura que «no le sentó bien». Por eso pregunto por esto de forma explícita, y lo pregunto siempre. No porque sea entrometido, sino porque si no lo pregunto yo, casi nunca sale. Y lo que no sale no se puede arreglar, aunque tenga arreglo.
— Dr. Cristóbal López Martín
El peso: casi todos, en distinto grado
Aquí también conviene decir la verdad completa, porque la versión tranquilizadora hace daño: casi todos los antidepresivos producen algún aumento de peso. Lo que cambia es cuánto.
| Grado | Cuáles |
|---|---|
| El que más | Mirtazapina, con diferencia — hasta el punto de que a veces se elige precisamente por eso |
| Aumento discreto, pero real | La mayoría de los ISRS y los duales, sobre todo en tratamientos largos |
| Los tricíclicos | También tienden a hacerlo |
| Las excepciones | Bupropión y agomelatina, que no suelen producirlo |
Y un matiz que conviene tener presente: parte del aumento no es del fármaco, es de la mejoría. Alguien que estaba deprimido y no comía vuelve a comer, y eso también pesa. No siempre son la misma cosa, aunque se sumen.
Lo que sí es un error es no pesarse desde el principio. Con un peso de partida anotado, el asunto se puede seguir y corregir; sin él, se descubre seis meses después y ya cuesta mucho más.
Los que cuesta más dejar (y son solo dos)
Otra idea muy extendida y bastante inexacta: que todos los antidepresivos son difíciles de dejar. No es así.
- Paroxetina Es la de retirada más marcada de todas: los síntomas pueden aparecer al día siguiente de una toma perdida. Requiere ir despacio, con escalones pequeños.
- Venlafaxina Las descargas eléctricas que tanta gente describe. Y el añadido de que se receta a menudo por ansiedad, y su retirada produce ansiedad — lo que confunde el diagnóstico.
- Duloxetina No porque la retirada sea peor, sino porque la cápsula no se puede partir y hay pocos escalones. La rampa viene con peldaños grandes.
- Y en el extremo opuesto La fluoxetina, que prácticamente se retira sola.
Con esos dos —tres— hay que ir poco a poco y con un plan. Con el resto también conviene planificarlo, pero el proceso suele ser bastante más sencillo de lo que la gente teme. El procedimiento completo está en cómo dejar un antidepresivo.
No solo se usan para la depresión
Y esto explica por qué tanta gente los toma sin tener una depresión:
- Trastornos de ansiedad Es, probablemente, su uso más extendido hoy. En ansiedad generalizada, pánico o fobia social son el tratamiento de fondo — mientras que las benzodiacepinas son el parche.
- Trastorno obsesivo-compulsivo Con cantidades mayores y plazos más largos.
- Dolor crónico y migraña A dosis que no tratan ninguna depresión.
- Insomnio Los sedantes, a dosis bajas.
- Y otros usos Sofocos de la menopausia, síntomas premenstruales, o determinados cuadros digestivos.
¿Crean adicción?
No, y la confusión viene de un hecho real: al interrumpirlos bruscamente aparecen síntomas. Descargas eléctricas, mareo, sensación gripal, irritabilidad.
Pero eso es neuroadaptación, no adicción. En una adicción hay tres cosas que aquí no están: búsqueda compulsiva, escalada de la cantidad y pérdida de control. Nadie necesita cada vez más antidepresivo, ni organiza su vida alrededor de conseguirlo.
Lo que sí es cierto es que no deben dejarse de golpe. La retirada se planifica, y tienes el procedimiento completo en cómo dejar un antidepresivo.
Cuándo consultar sin esperar
Llama al 112 o acude a urgencias ante fiebre con rigidez, temblor intenso y agitación —sobre todo si se han combinado varios fármacos—, una crisis convulsiva, sangrado digestivo, o coloración amarillenta de piel u ojos si tomas agomelatina.
Y muy importante: en las primeras semanas de tratamiento, y especialmente en jóvenes, si aparecen o aumentan las ideas de hacerte daño, llama al 024 —línea de atención a la conducta suicida, disponible las 24 horas— o al 112, y consúltalo cuanto antes. Es infrecuente, pero es la razón por la que el seguimiento al inicio importa tanto.
Cómo se elige, en la práctica
No se elige por el nombre ni por lo que le fue bien a otra persona. Se elige cruzando cuatro cosas:
- Qué predomina en tu caso Ansiedad, apatía, insomnio, dolor, obsesiones.
- Qué no te puedes permitir Si engordar sería un problema serio, o si los efectos sexuales van a hacer que lo abandones, eso cambia la elección desde el principio.
- Qué más tomas Las interacciones descartan opciones.
- Y qué ha pasado antes Lo que te funcionó otra vez es el mejor predictor que existe. Si alguien de tu familia respondió bien a uno concreto, también cuenta.
Si de la valoración se concluye que mantener el tratamiento es lo adecuado, y siempre que esté clínicamente indicado y conforme a la normativa vigente, puede emitirse la correspondiente receta electrónica privada, válida en cualquier farmacia autorizada. La emisión de una receta electrónica nunca es automática: toda receta médica constituye un acto médico.
Mi objetivo no es únicamente renovar una receta, sino comprobar que el tratamiento sigue siendo el más adecuado. Atiendo de forma presencial y online, y por consulta online sigo a pacientes de toda España.
Preguntas frecuentes
¿Los antidepresivos dan felicidad?
No. No producen euforia y alguien sin depresión no notaría nada agradable al tomarlos. Lo que hacen es devolver la capacidad de que las cosas afecten en su justa proporción: que lo bueno se note y lo malo pese lo que pesa. Esperar lo primero es la causa número uno de abandono.
¿Me van a cambiar la personalidad?
No te vuelven otra persona; si acaso permiten que vuelvas a parecerte a la que eras. Ahora bien, si notas indiferencia o que todo te da igual, eso no es el tratamiento funcionando: es un efecto que hay que corregir bajando la dosis o cambiando de fármaco.
¿Crean adicción?
No. Al interrumpirlos bruscamente aparecen síntomas, pero eso es neuroadaptación y no adicción: no hay búsqueda compulsiva, ni escalada de la cantidad, ni pérdida de control. Lo que sí es cierto es que no deben dejarse de golpe, sino con una retirada planificada.
Me siento plano, sin llorar pero sin alegrarme
Eso se llama aplanamiento afectivo y no es el tratamiento funcionando bien. Casi siempre se corrige bajando la dosis o cambiando de fármaco, y a veces lo que hay debajo no es un efecto sino una depresión que solo ha mejorado a medias. Mucha gente lo aguanta años sin decirlo, dando por hecho que es el precio del tratamiento. No lo es.
¿Cuál es el mejor antidepresivo?
Ninguno es mejor en abstracto: son distintos. La sertralina es la más versátil, el escitalopram el más limpio, la paroxetina potente en ansiedad, la fluoxetina la que perdona los olvidos, la mirtazapina la que ayuda a dormir y a comer, y el bupropión el que no da efectos sexuales ni peso. La elección depende de qué predomina en tu caso y de qué no te puedes permitir.
Engordo o he perdido el deseo sexual, ¿tengo que aguantarlo?
No, y son los dos motivos por los que más tratamientos se abandonan en silencio. Hay opciones dentro del grupo que no producen ninguno de los dos, como el bupropión o la agomelatina, y otras con menos tendencia que las habituales. Es exactamente el tipo de información que cambia la elección, pero solo si se dice.
¿Es normal que me afecte a la esfera sexual?
Es bastante más frecuente de lo que reflejan las cifras oficiales, y hay un motivo: esos números salen de lo que los pacientes cuentan espontáneamente, y esto casi nadie lo cuenta espontáneamente. Cuando se pregunta directamente, las cifras se multiplican. Puede afectar al deseo, a la excitación o al orgasmo, y no siempre a los tres a la vez.
¿Tengo que aguantar los efectos sexuales?
No. Hay fármacos que no los producen, como el bupropión o la agomelatina, hay diferencias notables dentro del propio grupo de los ISRS, y existen estrategias de ajuste o de refuerzo que se emplean con normalidad. Lo único que no tiene solución es que no se diga.
¿Los antidepresivos engordan?
Casi todos producen algún aumento, y lo que cambia es cuánto. La mirtazapina es la que más con diferencia, la mayoría de ISRS y duales producen un aumento discreto pero real sobre todo en tratamientos largos, y el bupropión y la agomelatina son las excepciones. Además, parte del aumento no es del fármaco sino de la mejoría: quien no comía vuelve a comer.
¿Todos los antidepresivos son difíciles de dejar?
No, y esa idea está bastante extendida sin ser exacta. La dificultad real se concentra en la paroxetina y la venlafaxina, a las que se puede añadir la duloxetina por cómo viene fabricada. Con esos hay que ir poco a poco y con un plan; con el resto una retirada planificada suele ser bastante más llevadera de lo que se teme.
¿Los tricíclicos están anticuados?
Por antiguos que los tilden, muchas veces siguen siendo la mejor solución. No fueron desplazados por falta de eficacia sino por tolerancia, y en depresiones graves o que no han respondido a nada, y en dolor, hacen cosas que los modernos no siempre consiguen. Descartarlos por antiguos es perder una herramienta buena.
¿Sirven para la ansiedad aunque no tenga depresión?
Sí, y probablemente es hoy su uso más extendido. En ansiedad generalizada, crisis de pánico o fobia social son el tratamiento de fondo, mientras que las benzodiacepinas actúan como parche. También se usan en trastorno obsesivo-compulsivo, dolor crónico, migraña e insomnio.
¿Con cuál se suele empezar?
Mi criterio no depende solo del diagnóstico, sino también de los rasgos de personalidad, la edad y el perfil de efectos de cada fármaco. En gente joven suelo empezar con escitalopram a dosis baja y monitorizar; si no funciona, cambio a un dual a dosis bajas. Cuando lo que domina es el sobrepensamiento sin ansiedad basal alta, la sertralina es mi elección a cualquier edad.
¿Y en personas mayores?
La sertralina también suele ser mi elección, por su buen perfil de tolerancia y sus pocas interacciones. Salvo que haya bastante ansiedad, y entonces prefiero el citalopram.
¿La vortioxetina mejora de verdad la concentración?
Su ventaja cognitiva está bien fundamentada sobre el papel, pero ni en mi experiencia ni en diversos estudios acaba de verse esa diferencia en la consulta. Donde sí es claramente mejor es en menor disfunción sexual, y ese es su argumento real.
¿La agomelatina ayuda a dormir?
Es lo que suele contarse, y mi experiencia va en otra dirección: lejos de ayudar al sueño, en muchos pacientes lo altera. Hay alrededor de una cuarta parte a la que sí le va bien, y en esos casos funciona. Su virtud indiscutible es no afectar ni a la sexualidad ni al peso, pero no cubre la ansiedad.
Me han dado mirtazapina para dormir y me pone nervioso
Es un efecto que sorprende y que conviene conocer: aunque los primeros días es claramente sedante, su perfil acaba siendo activador. En una persona ansiosa eso puede traducirse en ponerse nerviosa justo cuando esperaba lo contrario. Merece comentarse, porque tiene solución.
¿Cuánto tiempo tendré que tomarlo?
Depende del cuadro, de si es un primer episodio y de cómo haya ido antes, así que no hay una cifra única. La pregunta más útil no es cuánto tiempo, sino cuándo se vuelve a revisar: eso sí tiene respuesta y compromete a los dos.
Antidepresivos: toda la familia en esta web
Guías por fármaco: Sertralina · Escitalopram · Citalopram · Fluoxetina · Paroxetina · Venlafaxina · Desvenlafaxina · Duloxetina · Vortioxetina · Bupropión · Agomelatina · Mirtazapina · Trazodona · Amitriptilina · Clomipramina.
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Lo que no te puedes permitir importa tanto como el diagnóstico
Si estás valorando empezar, cambiar o revisar un antidepresivo, escribe indicando qué predomina en tu caso, qué has tomado antes y cómo te fue, y qué efecto concreto te haría abandonarlo. Con eso la elección se hace mucho mejor.
Atiendo por consulta online a pacientes de toda España, en español y en inglés, y también de forma presencial. Puedes ver cómo trabajo como psiquiatra en Marbella o escribir directamente a secretaría.
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