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Hay una imagen que resume este bloque: la bolsa de plástico llena de cajas de medicamentos que las familias traen a la primera consulta. Siete, ocho, doce fármacos — cada uno puesto por un médico distinto, en un momento distinto, por una buena razón que ya nadie recuerda. En psicogeriatría, esa bolsa es un instrumento diagnóstico de primera: una parte de los síntomas del paciente no está en su cerebro. Está en la bolsa.
Por qué el mayor necesita otra psiquiatría farmacológica
Una aclaración de mapa: la guía general de cada fármaco —antidepresivos, benzodiacepinas, receta electrónica, cómo dejar una medicación— pertenece a la sección de medicación psiquiátrica. Esta área se centra en lo que cambia cuando el paciente es mayor: dosis, interacciones, retirada y polifarmacia.
Tres hechos biológicos obligan a recetar distinto a partir de cierta edad. El hígado y el riñón eliminan más despacio: la misma dosis produce niveles más altos durante más tiempo. El cerebro es más sensible: efectos secundarios que un adulto joven ni nota —algo de sedación, algo de hipotensión, un toque anticolinérgico— en el mayor se llaman caída, confusión o retención de orina. Y la polifarmacia multiplica las interacciones: con ocho fármacos, añadir el noveno nunca es un acto simple.
De ahí la regla de oro de la especialidad: empezar bajo, subir despacio — pero llegar. Porque el error opuesto también existe: dosis homeopáticas «por prudencia» que no tratan nada y cronifican la enfermedad.
Los tres grupos que más problemas dan
Benzodiacepinas e hipnóticos
Lorazepam, lormetazepam, diazepam, zolpidem. Útiles días o semanas; tomados durante años en un mayor, multiplican caídas y fracturas, erosionan la memoria hasta imitar una demencia y generan una dependencia que convierte cada intento de dejarlos en una noche en vela. Tienen página propia — benzodiacepinas en personas mayores: riesgos y retirada segura — y el contexto clínico está en las guías de insomnio y ansiedad en personas mayores.
Antipsicóticos en la demencia
Tienen su indicación —delirios, alucinaciones o agresividad con sufrimiento o riesgo— y salvan situaciones límite. El problema es el uso sin objetivo, sin dosis mínima y sin fecha de revisión, que se convierte en sedación permanente con riesgos serios. Un tratamiento correcto de la conducta resiste tres preguntas: para qué, a qué dosis, cuándo se revisa. Los riesgos reales, el buen uso y esas tres preguntas están desarrollados en la página de antipsicóticos en la demencia; el escalado completo de opciones —qué se prueba antes, qué fármaco según lo que hay debajo— en la del tratamiento farmacológico de la agitación; y el contexto general en la guía de conducta en la demencia.
La carga anticolinérgica
El riesgo del que ningún prospecto avisa por separado: la suma. Antidepresivos antiguos, antihistamínicos, fármacos para la vejiga, para el mareo, para el estómago — cada uno con «un poco» de efecto anticolinérgico que, sumado, produce boca seca, estreñimiento, visión borrosa y, en el cerebro mayor, pérdida de memoria y episodios de confusión que se atribuyen a la edad o a una demencia que no existe. Se detecta con una sola cosa: revisar la lista entera, fármaco a fármaco.
Los fármacos de la demencia: los de siempre y los nuevos
Este bloque cubre también la otra cara de la medicación del mayor — la que trata: los fármacos específicos de la demencia (donepezilo, rivastigmina y memantina: qué mejoran de verdad, en qué tipos sí y en cuáles no, y cuándo se retiran) y los nuevos tratamientos anti-amiloide del Alzheimer — lecanemab y donanemab — explicados sin titulares: para quién son, qué exigen y qué se puede esperar. Y el fármaco que sí trata la enfermedad más frecuente de todas: los antidepresivos en personas mayores — cuáles, qué vigilar, y los errores de ensayo que los hacen parecer inútiles.
Deprescribir: el arte de retirar
Deprescribir no es «quitar pastillas»: es un procedimiento clínico con la misma seriedad que prescribir. Se decide qué fármaco ya no tiene indicación, cuál duplica a otro, cuál causa más daño que beneficio a la edad actual del paciente; se retira de uno en uno, de forma gradual, con pauta escrita y seguimiento; y se observa. Los resultados sorprenden a las familias: pacientes más despiertos, más estables al caminar, con mejor memoria — no porque haya aparecido un tratamiento nuevo, sino porque ha desaparecido un lastre viejo. Este servicio tiene página propia: la revisión de polifarmacia en mayores.
Las guías prácticas del bloque
Tres páginas completan la caja de herramientas: psicofármacos y caídas — la revisión que debería ser automática tras cada golpe—; los medicamentos que empeoran la memoria, con el concepto de carga anticolinérgica que explica tantos deterioros «de la edad»; y cómo retirar medicación a una persona mayor — el método completo de la deprescripción, incluida la diferencia entre retirada y recaída que evita conclusiones falsas.
Cómo se hace bien: mi protocolo
- Lista completa antes de recetar nada — incluidos los de herbolario y los «que toma de siempre».
- Cada psicofármaco con indicación viva: si nadie sabe por qué lo toma, eso ya es un hallazgo.
- Un cambio cada vez: si se mueven tres fichas a la vez y algo mejora o empeora, nadie sabe cuál fue.
- Dosis de mayor, no de adulto joven — y revisión programada, no «hasta nuevo aviso».
- La familia informada por escrito: qué se cambió, qué vigilar, cuándo avisar.
La revisión de la bolsa: el chequeo que casi ningún mayor tiene hecho
El acto central de este bloque cabe en una imagen: la bolsa con toda la medicación encima de una mesa, una vez al año. Así se hace bien:
- La bolsa entera, sin censura: lo recetado por cada especialista, lo de «toda la vida», lo del herbolario, lo que se compra sin receta y lo de la mesilla. La mitad de los hallazgos están en lo que nadie consideraba «medicación».
- Cada caja, tres preguntas: ¿para qué es?, ¿desde cuándo?, ¿quién lo revisa? El fármaco que no puede responder a las tres ya es un hallazgo — la receta que sobrevivió a su motivo es el ejemplar más común de toda la farmacología del mayor.
- Buscar las cascadas: el patrón más elegante y más dañino — un fármaco produce un efecto secundario, el efecto se diagnostica como enfermedad nueva y se trata con otro fármaco. El mareo del sedante tratado con otra pastilla, el estreñimiento del anticolinérgico tratado con laxante crónico. Deshacer una cascada mejora al paciente más que la mayoría de las prescripciones nuevas.
- Contar la carga invisible: varios fármacos de especialidades distintas suman, cada uno con «un poco», una carga anticolinérgica y sedante total que ningún prescriptor ve por separado — y que en el mayor se llama confusión, caída o «se está apagando». Es el concepto que explica tantos deterioros «de la edad», y tiene guía propia: medicamentos que empeoran la memoria.
- Y salir con un papel: qué se queda, qué se cambia, qué se retira y en qué orden — porque la revisión que termina en conversación se evapora; la que termina por escrito, se cumple. La versión local de este servicio está descrita en la revisión de polifarmacia.
La cifra que justifica el ritual: a partir de cinco fármacos — la situación de la mayoría de los mayores de 75 — las interacciones dejan de ser calculables de cabeza y la probabilidad de que al menos uno esté de más se acerca a la certeza. La revisión anual no es perfeccionismo: es mantenimiento básico de la máquina.
Las seis señales de que el problema no es la edad — es un fármaco
La pregunta-reflejo de este bloque, la que toda familia debería instalarse: ante cualquier cambio en un mayor, «¿qué medicación se cambió en las últimas semanas?». Y las seis señales que más veces tienen respuesta farmacológica:
- 1 · La caída nueva — o el andar inseguro reciente: sedantes, hipotensores del ánimo, el cóctel entero. Tras cada caída, la revisión de la lista debería ser tan automática como la radiografía: psicofármacos y caídas.
- 2 · La confusión o el «apagamiento» — el mayor que desde hace semanas está más lento, más dormido, menos él: antes de atribuirlo a demencia, contar la carga sedante y anticolinérgica acumulada.
- 3 · La memoria que empeora al ritmo de una receta — el deterioro con fecha de inicio sospechosamente cercana a «la pastilla nueva» (o a la subida de la de siempre).
- 4 · El cortejo anticolinérgico: boca seca + estreñimiento + visión borrosa + retención de orina — cuatro quejas «de viejo» que juntas firman una sobrecarga farmacológica concreta.
- 5 · La lentitud y la rigidez nuevas — el parkinsonismo que no es Parkinson sino efecto de ciertos fármacos (algunos tan cotidianos como los de los mareos), y que revierte al retirarlos.
- 6 · La regla del empeoramiento paradójico: si al subir la dosis el síntoma no mejora pero la persona se apaga, el fármaco no estaba tratando el síntoma. Esa observación de la familia vale una consulta.
Cualquiera de las seis justifica lo mismo: la lista completa delante de un médico que la mire entera — y la retirada, cuando toca, hecha con método y nunca en casa por las bravas: cómo retirar medicación a una persona mayor explica el procedimiento, escalón a escalón.
El mapa completo del bloque: todas las guías
Los fármacos bajo la lupa
- Benzodiacepinas en el mayor — la pastilla de toda la vida: riesgos y retirada segura.
- Antipsicóticos en demencia — números honestos, cuándo sí y plan de salida.
- Antidepresivos en el mayor — qué esperar, cuándo y hasta cuándo.
- Donepezilo, rivastigmina y memantina — los fármacos de la demencia, sin mitos.
- Los nuevos anti-amiloide — para quién son y qué exigen.
Los problemas que fabrica el botiquín
- Psicofármacos y caídas — la revisión que debería seguir a cada golpe.
- Medicamentos que empeoran la memoria — la carga anticolinérgica explicada.
- La sujeción química — cuando la medicación deja de tratar.
- El tratamiento de la agitación — reglas, escenarios y expectativas.
El método
- Cómo retirar medicación — la deprescripción completa, incluida la diferencia entre rebote y recaída.
- La revisión de polifarmacia — el servicio, tal como lo hago.
Cuándo pedir una revisión
Si su familiar mayor toma cinco o más fármacos y nadie los ha revisado en conjunto el último año; si desde «la pastilla nueva» está más caído, más confuso o se ha caído; si lleva años con tranquilizantes o pastillas de dormir; o si en la residencia le han pautado medicación para la conducta y la familia quiere una segunda mirada independiente. Una revisión a tiempo evita ingresos, caídas y deterioros que no eran demencia: eran química.
Preguntas frecuentes
¿Por qué un mayor no puede tomar las mismas dosis que un adulto joven?
Porque el hígado y el riñón eliminan los fármacos más despacio, el cerebro es más sensible a sus efectos y las interacciones se multiplican con cada medicamento añadido. La regla en psicogeriatría es empezar bajo, subir despacio y revisar siempre — la dosis eficaz del mayor suele ser la mitad, o menos, de la del adulto.
¿Qué psicofármacos dan más problemas en mayores?
Las benzodiacepinas y los hipnóticos clásicos (caídas, memoria, dependencia, confusión), los antipsicóticos usados sin indicación clara ni revisión en personas con demencia, y los fármacos con efecto anticolinérgico —algunos antidepresivos antiguos, antihistamínicos y fármacos para la vejiga o el mareo— que empeoran la memoria y pueden precipitar cuadros confusionales.
¿Qué es la sobrecarga anticolinérgica?
La suma del efecto anticolinérgico de varios fármacos que, por separado, parecen inofensivos. Se manifiesta como boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención de orina y, en el cerebro mayor, como pérdida de memoria y confusión que se atribuyen erróneamente a la edad o a una demencia. Se detecta revisando la lista completa, y se corrige.
¿Se puede retirar medicación después de muchos años?
En la mayoría de los casos, sí — pero nunca de golpe. La retirada se hace de forma gradual, de un fármaco cada vez, con pauta escrita y seguimiento. Es frecuente que al retirar lo que sobra el paciente esté más despierto, más estable al caminar y con mejor memoria.
Toma nueve pastillas al día de cuatro médicos distintos. ¿Es normal?
Es frecuente — que no es lo mismo que estar bien revisado: cada especialista receta con criterio dentro de su parcela, pero a partir de cinco fármacos las interacciones dejan de ser calculables de cabeza y la probabilidad de que al menos uno esté de más, duplique a otro o participe en una cascada se acerca a la certeza. Lo que falta casi siempre no es un médico más: es una mirada que vea la lista entera. La revisión anual de la bolsa completa — incluido lo del herbolario y lo «de toda la vida» — con las tres preguntas por caja (¿para qué?, ¿desde cuándo?, ¿quién lo revisa?) es el chequeo que este bloque recomienda a todo mayor polimedicado.
Desde «la pastilla nueva» está más torpe y se ha caído dos veces. ¿Puede ser casualidad?
Puede — pero la hipótesis farmacológica va primero, porque es la más frecuente y la más corregible: la caída nueva, el andar inseguro y el apagamiento reciente son tres de las seis señales clásicas de que un fármaco (o la suma de varios) está detrás. Lo que toca: no retirar nada por cuenta propia, anotar fechas (cuándo empezó la pastilla, cuándo los síntomas) y llevar la lista completa a revisión — tras una caída, mirar la medicación debería ser tan automático como hacer la radiografía.
¿Quitarle pastillas no es peligroso a su edad?
Lo peligroso es cómo se haga: la deprescripción bien hecha — de uno en uno, gradual, con pauta escrita y seguimiento — es un procedimiento clínico tan serio como prescribir, y sus resultados sorprenden a las familias: pacientes más despiertos, más estables, con mejor memoria. Lo que sí es arriesgado es la retirada casera y brusca, sobre todo de sedantes con años de uso. Y un matiz que evita conclusiones falsas: los días malos tras retirar suelen ser rebote pasajero, no prueba de que el fármaco hiciera falta — la guía de cómo retirar medicación explica la diferencia.
¿Los fármacos «para la memoria» funcionan o es marketing?
Los específicos de la demencia (donepezilo, rivastigmina, memantina) hacen algo real pero concreto: mejoran el rendimiento y ralentizan el declive funcional en los tipos donde están indicados — no curan ni detienen la enfermedad, y la vara para evaluarlos es la trayectoria del propio paciente, no la curación. Cosa distinta son los suplementos «para la memoria» de parafarmacia, sin evidencia sólida de prevención. Y la tercera pata que casi nadie mira: a veces lo que más memoria devuelve no es añadir nada sino retirar lo que la estaba quitando — el sedante crónico, la carga anticolinérgica acumulada.
Más de veinticinco años de experiencia clínica. Atiende a personas mayores y trabaja con sus familias según las necesidades de cada situación. En consulta separo lo que es envejecer de lo que es enfermedad tratable, reviso la medicación completa y trabajo con la familia, porque en esta etapa el tratamiento nunca depende de una sola persona.
Escribo con regularidad sobre salud mental y envejecimiento, y publico guías dirigidas a familias y cuidadores.
Información de la consulta del Dr. Cristóbal López Martín (Col. 29-8805). Edición del contenido: 26 de agosto de 2026. Esta guía tiene fines divulgativos y no sustituye la valoración clínica individualizada.
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