Tratamientos
sustitutivos

Hay una frase que retrasa más tratamientos que ninguna otra en este campo: «eso es cambiar una droga por otra». Se dice en las familias, se dice entre pacientes y a veces se dice en entornos sanitarios.

Es una idea comprensible y es incorrecta. Los tratamientos sustitutivos de opiáceos son uno de los tratamientos con mejor evidencia de toda la psiquiatría: reducen la mortalidad, reducen las infecciones, reducen la actividad delictiva y permiten que una persona recupere una vida ordinaria.

Esta guía explica qué son, qué no son y cómo se accede a ellos en España. Pertenece al bloque sobre cannabis y otras sustancias.

Qué son

Consisten en sustituir el consumo de un opioide de calle —heroína, o cada vez más opioides de prescripción usados fuera de indicación— por un opioide de administración médica, de acción prolongada y en un marco controlado.

La diferencia con el consumo no está en la molécula. Está en cinco cosas:

Ese segundo punto es el que cambia una vida. Una persona que pasa el día entero oscilando entre el efecto y la abstinencia no puede trabajar, cuidar de nadie ni sostener una rutina. La estabilidad, no la sustancia, es el tratamiento.

Lo que no son

• No son una recompensa por portarse bien ni algo que haya que merecer.
• No son un fracaso ni un paso intermedio de segunda categoría.
• No son «estar colocado todo el día». A nivel estable no producen el efecto que se busca en el consumo; producen normalidad.
• Y no son necesariamente para siempre, aunque tampoco hay ninguna obligación de retirarlos si la persona está bien.

Qué dice la evidencia, en concreto

Es uno de los campos mejor estudiados que existen y los resultados son consistentes en todos los países donde se ha implantado:

• Reducción muy importante de la mortalidad, tanto por sobredosis como por otras causas.
• Reducción de la transmisión de VIH y hepatitis C, sobre todo cuando se combina con programas de material estéril.
• Mayor permanencia en tratamiento que con cualquier abordaje basado solo en la abstinencia.
• Y mejor funcionamiento social: empleo, vivienda, relaciones, custodia de hijos.

Conviene además señalar un dato incómodo: el momento de mayor riesgo de muerte por sobredosis no es durante el consumo activo. Es justo después de un periodo de abstinencia —una desintoxicación, un ingreso, una estancia en prisión—, porque la tolerancia ha bajado y la cantidad habitual pasa a ser peligrosa. Ese hecho, por sí solo, explica por qué un tratamiento de mantenimiento salva vidas.

Dónde se prescriben en España

Este punto es importante y conviene decirlo con claridad, porque evita confusiones y pérdidas de tiempo.

En España, los programas de mantenimiento con opioides están integrados en la red pública: centros de tratamiento de adicciones, unidades de conductas adictivas y dispositivos autonómicos equivalentes, con dispensación regulada y controlada. No es un tratamiento que se inicie ni se dispense desde una consulta privada de psiquiatría general.

• El acceso es a través de esa red, y en Andalucía a través de los centros provinciales y comarcales de tratamiento de adicciones.
• La dispensación está regulada y tiene sus propias normas de seguimiento.
• Y es gratuito dentro del sistema público.

Lo que sí se puede hacer desde una consulta privada, y es donde tiene sentido acudir, es otra cosa: valorar la situación, orientar sobre a qué recurso corresponde acudir y con qué información, tratar la patología psiquiátrica asociada —que es muy frecuente y con frecuencia queda sin tratar— y acompañar a la familia mientras el proceso se pone en marcha.

Lo psiquiátrico, que casi siempre está

Es la parte que más se queda fuera. Una proporción muy alta de las personas en tratamiento con opioides tiene además depresión, un trastorno de ansiedad, un trastorno de personalidad, TDAH o antecedentes de trauma grave.

Ese componente no se trata solo con el programa de mantenimiento, y cuando queda sin tratar es una de las causas principales de consumo añadido y de abandono. El abordaje conjunto está explicado en patología dual.

El consumo añadido de otras sustancias

Es la complicación más frecuente y la más peligrosa, y merece decirse con nombre propio: la combinación de un opioide con benzodiacepinas o con alcohol es la que produce la mayoría de las muertes por depresión respiratoria.

• Con benzodiacepinas, muy habitual y muy subestimada. Está en el bloque de fármacos de prescripción.
• Con alcohol, por el mismo mecanismo.
• Con pregabalina o gabapentina, una combinación cada vez más frecuente y de riesgo creciente: pregabalina y gabapentina.

Existe además un antídoto para la sobredosis de opioides que revierte la depresión respiratoria y cuya disponibilidad en manos de los propios usuarios y de sus familias es una medida de salud pública bien establecida. Merece la pena preguntar por él en el centro donde se realice el seguimiento.

El cambio de perfil: los opioides de prescripción

Durante años, cuando se hablaba de dependencia de opioides se hablaba de heroína. Hoy una parte creciente de las consultas no viene de ahí, sino de tratamientos analgésicos que empezaron con una indicación correcta y que después se descontrolaron.

El perfil es distinto: personas de más edad, con dolor crónico, sin ningún contacto con el mundo de las drogas, que llegan con vergüenza y sin identificarse en absoluto con la palabra «adicto». Está en adicción a fentanilo y opioides y, para el tramadol en concreto, en adicción al tramadol.

Conviene subrayar algo para este grupo: tomar un opioide prescrito y tener dependencia física no significa tener una adicción. Son dos cosas distintas y la diferencia está explicada en cómo saber si tengo una adicción.

Qué puede hacer la familia

• Dejar de presionar para la retirada. Es la ayuda más eficaz de todas y la más difícil de aceptar.
• Valorar la estabilidad, no la ausencia de tratamiento. El objetivo es una vida funcional, no un certificado de que ya no toma nada.
• Conocer las señales de sobredosis y saber que existe un antídoto.
• Vigilar el consumo añadido de alcohol y de pastillas, que es el riesgo real.
• Y cuidarse. Estos procesos son largos y desgastan: el bloque completo está en la sección para la familia.

¿Y cuándo se retira?

Cuando la persona lleva un tiempo prolongado estable, tiene una vida estructurada, no hay consumo añadido y lo decide ella, no su entorno. Y siempre de forma muy gradual y con seguimiento estrecho, porque el periodo posterior a la retirada es el de mayor riesgo.

No hay ninguna urgencia médica en retirarlo. La urgencia, cuando existe, es siempre la contraria: que alguien que lo necesita no lo tenga.

Qué llevar a la primera cita

Un obstáculo práctico y muy frecuente: la persona decide dar el paso, acude al recurso que le corresponde y sale con la sensación de no haber avanzado, porque no llevaba la información que hacía falta y hay que volver otro día.

Merece la pena preparar cuatro cosas:

• Una historia honesta del consumo. Desde cuándo, con qué frecuencia, por qué vía, qué se consume exactamente y qué más se está tomando. Es el dato que más determina el plan, y maquillarlo solo consigue que el plan sea el equivocado.
• Los informes médicos que existan, incluidos ingresos previos, intentos anteriores de tratamiento y analíticas recientes.
• La lista de todo lo que se toma, incluidos los medicamentos con receta, lo que se toma sin receta y el alcohol. Este punto es de seguridad, no de curiosidad.
• Y una persona de apoyo, si se tiene. No para hablar por el paciente, sino porque la información que aporta el entorno completa muchas veces lo que uno no ve de sí mismo.

Hay además dos preguntas que conviene hacer en esa cita y que casi nadie hace: cómo se organiza la dispensación en la práctica —horarios, desplazamientos, qué pasa en vacaciones— y si el centro dispone del antídoto para sobredosis y puede facilitar formación sobre su uso a la familia.

Y una advertencia sobre el momento: los días previos a iniciar un tratamiento son de riesgo alto, porque suele haber consumo de despedida. Si esa cita está pendiente, conviene no estar solo y no mezclar con alcohol ni con pastillas.

Cuándo consultar

• Si estás en un programa y hay síntomas psiquiátricos sin tratar.
• Si consumes alcohol o pastillas además del tratamiento.
• Si te están presionando para retirarlo y no lo tienes claro.
• Si empezaste con un analgésico prescrito y has perdido el control.
• Si eres familiar y no sabes cómo acompañar esto.
• Ante signos de sobredosis —somnolencia extrema, respiración muy lenta, labios azulados—, 112 de inmediato.

Qué se puede esperar

Orientación clara sobre el recurso que corresponde y cómo acceder a él, valoración y tratamiento de la patología psiquiátrica asociada, revisión del consumo añadido —que es donde está el riesgo real— y trabajo con la familia para quitar de encima la presión que hace fracasar tantos procesos.

Y una idea que merece quedar: en esto, seguir en tratamiento no es no haberlo conseguido. Es exactamente lo que significa haberlo conseguido.

Dudas que llegan a consulta

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