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P 40Trastornos de conducta en adolescentes: síntomas, causas y tratamiento
La adolescencia puede ser una etapa complicada.
Un chico que antes aceptaba las normas empieza a cuestionarlas. Discute más. Quiere llegar más tarde. Contesta. Defiende su intimidad. Cambia de amigos. Puede pasar de necesitar mucho a sus padres a comportarse como si cualquier intervención de ellos fuera una declaración de guerra.
Parte de esto entra dentro del desarrollo normal.
El problema aparece cuando dejamos de hablar de rebeldía, discusiones ocasionales o búsqueda de independencia y empezamos a observar un patrón persistente de conductas que deteriora seriamente la convivencia, los estudios, las relaciones o la seguridad del adolescente y de quienes lo rodean.
Los trastornos de conducta en adolescentes pueden manifestarse mediante:
- agresividad;
- desafío constante;
- mentiras repetidas;
- robos;
- fugas de casa;
- absentismo;
- destrucción de objetos;
- incumplimientos graves de las normas;
- consumo de sustancias;
- conductas impulsivas o peligrosas.
Pero una lista de comportamientos no basta para realizar un diagnóstico.
Ésta es probablemente la idea más importante de toda esta página.
La conducta es lo que vemos. El diagnóstico exige comprender qué hay detrás.
En consulta, cuando unos padres llegan diciendo «mi hijo se ha vuelto imposible», no intento decidir durante los primeros diez minutos si el adolescente es desafiante, agresivo o manipulador.
Primero quiero saber qué ha cambiado.
Cuándo empezó.
Dónde ocurre.
Con quién.
Cómo duerme.
Cómo va en el instituto.
Si consume.
Si está deprimido.
Si existe TDAH.
Qué está ocurriendo en la familia.
Y si el comportamiento es el problema principal o solamente la parte más visible de otro problema.
¿Qué son los trastornos de conducta en adolescentes?
La expresión «trastornos de conducta» se utiliza de dos maneras.
En lenguaje cotidiano, puede referirse de forma amplia a adolescentes con problemas importantes de comportamiento.
En psiquiatría existen diagnósticos concretos, entre ellos el trastorno negativista desafiante y el trastorno de conducta propiamente dicho.
El trastorno de conducta se caracteriza por un patrón repetitivo y persistente en el que se vulneran derechos de otras personas o normas sociales importantes. Puede incluir agresiones, destrucción de propiedad, robos o incumplimientos graves de normas. La AACAP diferencia estos comportamientos de las travesuras y transgresiones ocasionales propias de niños y adolescentes.
Pero no todo adolescente con problemas de conducta tiene un trastorno de conducta.
Puede existir:
- TDAH;
- depresión;
- ansiedad;
- trauma;
- consumo de sustancias;
- un episodio maníaco;
- un primer episodio psicótico;
- dificultades escolares;
- problemas familiares;
- acoso;
- una combinación de varios factores.
Por eso necesitamos diagnosticar al adolescente y no únicamente poner nombre al comportamiento.
- Discutir y desafiar es adolescencia; el trastorno es un patrón persistente de agresión, robos, fugas y vulneración de derechos.
- «No me obedece» no es un diagnóstico: hay que buscar qué alimenta la conducta.
- Detrás puede haber TDAH, depresión enmascarada, trauma, sustancias o psicosis.
- Cuanto antes se interviene, más fácil es cambiar la trayectoria — con el adolescente Y con los padres.
Rebeldía adolescente o trastorno de conducta: ¿cómo distinguirlos?
Ésta es una de las preguntas que más preocupan a las familias.
Lo que puede formar parte de una adolescencia normal
Es relativamente esperable que un adolescente:
- discuta más con sus padres;
- cuestione algunas reglas;
- quiera mayor privacidad;
- prefiera estar con sus amigos;
- intente negociar horarios;
- tenga periodos de irritabilidad;
- cometa alguna transgresión;
- oculte alguna información;
- quiera tomar decisiones por sí mismo.
Incluso un adolescente psicológicamente sano puede responder mal alguna vez, llegar tarde o saltarse una norma.
El desarrollo de autonomía no suele ser una procesión ordenada.
Lo que empieza a preocupar
Nos preocupa mucho más cuando aparece:
- conducta persistente durante meses;
- intensidad creciente;
- agresividad significativa;
- deterioro académico;
- absentismo;
- destrucción de objetos;
- intimidación;
- robos repetidos;
- fugas;
- consumo problemático;
- conductas sexuales o de otro tipo muy arriesgadas;
- problemas en varios contextos;
- incapacidad de la familia para mantener unos límites básicos;
- riesgo para el propio adolescente o para otras personas.
NICE recomienda que la valoración de problemas antisociales y trastornos de conducta en menores sea amplia y tenga en cuenta funcionamiento familiar, educativo y social, problemas coexistentes y factores de riesgo, en lugar de basarse únicamente en una conducta aislada.
Una pregunta práctica que suelo hacerme es:
¿Este adolescente sigue siendo capaz de funcionar razonablemente a pesar de sus discusiones o su conducta está empezando a organizar toda la vida familiar?
La segunda situación merece mucha más atención.
Síntomas y señales de problemas de conducta en adolescentes
Agresividad
La agresividad puede ser:
- verbal;
- física;
- dirigida hacia objetos;
- dirigida hacia otras personas;
- ocasional;
- impulsiva;
- planificada.
No es igual dar un portazo después de una discusión que amenazar reiteradamente a la familia o agredir físicamente.
Cuando el problema central son insultos, amenazas, golpes o destrucción de objetos, existe una página específica dentro del silo:
P39 — adolescente agresivo: insulta, amenaza o rompe cosas en casa.
Éste era precisamente uno de los enlaces principales que debía salir desde P40.
Oposición y desafío constantes
Algunos adolescentes convierten prácticamente cualquier petición en una confrontación.
Discuten.
Se niegan.
Provocan.
Culpan a los demás.
Pueden mostrarse irritables y resentidos.
Cuando este patrón es persistente conviene diferenciar una conducta desafiante ocasional de un trastorno negativista desafiante en adolescentes.
La oposición por sí misma no significa que exista un trastorno.
La frecuencia, intensidad, duración y repercusión son esenciales.
Mentiras repetidas
Mentir alguna vez no convierte a un adolescente en un paciente psiquiátrico.
Puede hacerlo para:
- evitar un castigo;
- conseguir autonomía;
- ocultar un suspenso;
- proteger su intimidad;
- evitar decepcionar a sus padres.
Pero cuando aparecen mentiras frecuentes en adolescentes, especialmente acompañadas de otros cambios, debemos preguntarnos qué se está ocultando.
Puede haber:
- consumo de sustancias;
- absentismo;
- problemas económicos;
- relaciones problemáticas;
- apuestas;
- robos;
- otras conductas de riesgo.
La mentira muchas veces no es el problema principal.
Es la cortina que lo tapa.
Robos
Los robos en adolescentes necesitan interpretarse según el contexto.
No es igual:
- coger dinero una vez;
- hacerlo repetidamente;
- robar en tiendas;
- apropiarse de objetos para venderlos;
- utilizar dinero para drogas;
- hacerlo dentro de un patrón más amplio de conductas antisociales.
Cuando desaparece dinero de casa, una de las primeras preguntas debería ser:
¿para qué necesita ese dinero?
A veces el valor de esa respuesta es mucho mayor que el del propio dinero desaparecido.
Fugas de casa
Las fugas de casa en adolescentes también necesitan su propia evaluación.
Un adolescente puede irse después de una discusión.
Pero también puede hacerlo porque:
- consume sustancias;
- mantiene una relación sentimental conflictiva;
- tiene miedo de volver;
- existe violencia en casa;
- está atravesando una crisis emocional;
- intenta evitar determinadas consecuencias.
La conducta visible es:
«se ha escapado».
El trabajo clínico empieza preguntando:
«¿por qué?».
¿Por qué aparecen los problemas de conducta durante la adolescencia?
No existe una causa única.
Habitualmente encontramos la interacción de varios factores.
Temperamento
Algunos jóvenes han presentado desde pequeños:
- elevada impulsividad;
- baja tolerancia a la frustración;
- respuestas emocionales intensas;
- dificultad para aceptar límites.
Esto no determina un futuro trastorno.
Pero puede aumentar la vulnerabilidad.
Desarrollo adolescente
El adolescente busca:
- independencia;
- identidad;
- pertenencia al grupo;
- nuevas experiencias;
- mayor capacidad para decidir.
El problema aparece cuando esa búsqueda de autonomía coincide con dificultades importantes para anticipar consecuencias.
Dinámica familiar
Aquí conviene evitar el antiguo deporte nacional de buscar rápidamente un culpable.
Los padres pueden equivocarse.
Los adolescentes también.
Y con frecuencia la familia completa ha quedado atrapada en un mecanismo que se retroalimenta.
Por ejemplo:
1. los padres dan una instrucción;
2. el adolescente se niega;
3. aumenta la discusión;
4. los padres amenazan;
5. el adolescente aumenta todavía más la intensidad;
6. alguien finalmente cede para terminar el conflicto.
Si esto se repite durante meses, todos empiezan a aprender involuntariamente formas cada vez menos eficaces de relacionarse.
Trabajar con la familia no significa culpabilizarla.
Significa utilizarla como parte de la solución.
TDAH y problemas de conducta
Ésta es una asociación particularmente importante.
Un adolescente con TDAH puede presentar:
- impulsividad;
- dificultad para organizarse;
- olvidos;
- problemas académicos;
- baja tolerancia a la frustración;
- dificultad para anticipar consecuencias.
NIMH recoge los problemas de conducta y el consumo de sustancias entre las dificultades que pueden coexistir con el TDAH.
Imaginemos:
El padre pregunta:
«¿Has hecho el trabajo?».
El adolescente responde:
«Sí».
No lo ha hecho.
Llega al instituto.
Lo suspenden.
Vuelve a casa.
Niega lo ocurrido.
Empieza una discusión monumental.
Podríamos concluir:
«Miente, incumple y desafía».
Pero quizá también existe un TDAH importante que lleva años produciendo fracaso, frustración y conflicto.
Tratar únicamente la desobediencia sería quedarse en la superficie.
Depresión: cuando el adolescente parece enfadado más que triste
En adolescentes, la depresión puede acompañarse de mucha irritabilidad.
Puede aparecer:
- aislamiento;
- caída del rendimiento;
- abandono de actividades;
- alteraciones del sueño;
- consumo;
- conflictos familiares;
- pérdida de motivación.
Un joven deprimido puede parecer simplemente:
«vago».
«pasota».
«agresivo».
«mal educado».
Por eso un cambio brusco del comportamiento merece más atención que una conducta estable de toda la vida.
Ansiedad y conducta
La ansiedad tampoco siempre parece miedo.
Un adolescente sometido a:
- ansiedad intensa;
- presión académica;
- dificultades sociales;
- bullying;
- preocupación constante;
puede responder con irritabilidad y evitación.
Puede negarse a ir al instituto.
Puede discutir cada mañana.
Puede encerrarse.
Puede parecer desafiante.
Si tratamos únicamente el comportamiento y no la ansiedad, probablemente obtendremos pocos resultados.
Trastorno bipolar y desinhibición
El comportamiento puede cambiar también durante un episodio maníaco.
En ese caso debemos buscar otros elementos:
- reducción marcada de la necesidad de sueño;
- energía anormalmente elevada;
- discurso acelerado;
- grandiosidad;
- gastos;
- impulsividad;
- conductas sexuales de riesgo;
- cambio claro respecto a su funcionamiento habitual.
NIMH incluye los cambios intensos del estado de ánimo, actividad y energía entre las características a valorar en el trastorno bipolar juvenil.
No debemos diagnosticar bipolaridad porque un adolescente esté irritable o desobedezca.
Necesitamos el síndrome completo.
Psicosis: cuando la conducta cambia porque también cambia la percepción de la realidad
Un adolescente que empieza a:
- aislarse intensamente;
- mostrarse desconfiado;
- hablar de ideas extrañas;
- escuchar voces;
- presentar gran deterioro;
- comportarse de una manera completamente distinta;
puede necesitar una evaluación de un posible primer episodio psicótico.
Esto es clínicamente muy diferente de un adolescente que decide deliberadamente saltarse las reglas.
Ésta era precisamente otra de las razones por las que P40 debía permanecer conectada con las páginas anteriores del silo.
Cannabis, alcohol y otras drogas
Cuando un adolescente cambia significativamente de conducta debemos preguntar por sustancias.
No insinuarlo.
Preguntarlo.
Puede aparecer:
- irritabilidad;
- descenso académico;
- absentismo;
- cambios de amistades;
- necesidad inexplicable de dinero;
- alteraciones del sueño;
- mentiras;
- robos;
- fugas.
AACAP también destaca la frecuente coexistencia de consumo temprano de sustancias y problemas graves de comportamiento en jóvenes con trastorno de conducta.
Otra vez:
la conducta puede ser la puerta de entrada al diagnóstico, pero no necesariamente el diagnóstico.
Trauma, violencia y experiencias adversas
Algunos cambios importantes de comportamiento aparecen después de:
- violencia;
- abuso;
- pérdida;
- acoso;
- accidentes;
- separación muy conflictiva;
- experiencias traumáticas.
El adolescente puede:
- irritarse;
- aislarse;
- consumir;
- asumir riesgos;
- volverse mucho más desafiante.
Por eso es importante conocer la historia, no únicamente la última discusión.
¿Cómo se diagnostican los trastornos de conducta en adolescentes?
No existe una analítica que permita diagnosticar un trastorno de conducta.
Tampoco una resonancia.
Ni un cuestionario aislado debería sustituir una valoración completa.
NICE recomienda una evaluación integral que revise la conducta, funcionamiento en casa y escuela, salud mental coexistente, desarrollo, factores familiares y posibles riesgos.
En consulta me interesa conocer:
- cuándo empezó;
- cómo ha evolucionado;
- qué desencadena los conflictos;
- qué ocurre después;
- dónde aparece;
- situación académica;
- relaciones sociales;
- sueño;
- sustancias;
- estado de ánimo;
- ansiedad;
- impulsividad;
- antecedentes familiares;
- acontecimientos vitales recientes.
Escuchar también al adolescente
Esto es esencial.
Los padres suelen llegar agotados.
Y tienen derecho a contar lo que está ocurriendo.
Pero también necesito hablar con el joven.
Preferiblemente una parte de la entrevista a solas.
No porque los padres sobren.
Sino porque un adolescente puede contar determinadas cosas con mucha más libertad cuando dispone de un espacio individual.
A veces la historia cambia considerablemente.
No porque alguien estuviera mintiendo.
Simplemente porque estábamos viendo el mismo conflicto desde dos ventanas diferentes.
Tratamiento de los trastornos de conducta en adolescentes
No existe un tratamiento único.
El tratamiento depende de aquello que está produciendo o manteniendo la conducta.
Intervención familiar
Puede ayudar a:
- establecer normas claras;
- definir consecuencias previsibles;
- reducir discusiones interminables;
- mejorar la comunicación;
- reforzar conductas positivas;
- mantener coherencia entre los adultos.
Psicoterapia
Puede trabajar:
- regulación emocional;
- impulsividad;
- resolución de problemas;
- tolerancia a la frustración;
- habilidades sociales;
- interpretación de conflictos;
- estrategias frente a situaciones de riesgo.
Intervenciones con padres y familia
En niños y adolescentes con problemas conductuales, NICE recomienda intervenciones psicosociales y programas de entrenamiento parental o trabajo familiar adaptados a la edad y gravedad, en lugar de basar el tratamiento únicamente en medidas punitivas.
Esta parte es importante.
El tratamiento no consiste en:
«que el psiquiatra le explique que tiene que obedecer».
Si ésa fuera la solución, las familias probablemente ya lo habrían resuelto después de las primeras quinientas explicaciones.
Necesitamos cambiar mecanismos.
¿Se utilizan medicamentos?
No existe una pastilla general para que un adolescente «se porte bien».
La medicación puede utilizarse cuando identificamos un trastorno tratable que contribuye al problema.
Por ejemplo:
- TDAH;
- depresión;
- ansiedad;
- trastorno bipolar;
- psicosis;
- otras situaciones específicas.
El objetivo no es sedar al adolescente.
Es tratar correctamente aquello que pueda estar interfiriendo con su capacidad de funcionar.
Qué pueden hacer los padres
Pocas normas, pero claras
Veinte reglas generan veinte posibles discusiones.
Conviene establecer prioridades.
Seguridad.
Estudios.
Respeto básico.
Horarios.
Consumo de sustancias.
Hay aspectos negociables y otros que no lo son.
Consecuencias realistas
Una consecuencia que nunca se va a cumplir pierde inmediatamente valor.
«No vas a salir durante seis meses» suele tener una vida media bastante corta.
Es preferible una consecuencia:
- proporcional;
- clara;
- breve;
- previsible;
- aplicable.
No discutir durante una explosión
Cuando dos personas están completamente enfadadas, probablemente ninguna se encuentre en el momento ideal para resolver un conflicto.
Retomar la conversación más tarde no significa ceder.
Significa elegir mejor el momento.
No convertir la conducta en identidad
Existe una diferencia enorme entre:
«Has mentido».
y:
«Eres un mentiroso».
Entre:
«Has hecho algo muy grave».
y:
«Eres una mala persona».
Las conductas pueden cambiar.
Las etiquetas terminan pegándose a la identidad.
Reconocer también lo que funciona
En familias con años de conflicto puede llegar un momento en el que prácticamente cualquier interacción consiste en corregir.
El adolescente siente que nunca hace nada bien.
Los padres sienten que nunca pueden bajar la guardia.
Necesitamos recuperar también interacciones que no estén relacionadas con el problema.
¿Cuándo pedir ayuda profesional?
Conviene realizar una evaluación cuando:
- el comportamiento persiste durante meses;
- existe agresividad significativa;
- hay deterioro académico;
- aparecen robos;
- existen fugas;
- aparecen sustancias;
- las mentiras son continuas;
- existen conductas muy impulsivas;
- la convivencia está seriamente deteriorada;
- los padres sienten que han perdido completamente el control;
- hay sospecha de TDAH, depresión, ansiedad, bipolaridad o psicosis;
- el adolescente ha cambiado bruscamente.
Una evaluación psiquiátrica del adolescente permite precisamente diferenciar si estamos ante un problema conductual primario o ante la expresión de otro trastorno.
Cuando se necesita una valoración presencial puede consultarse también la página de psiquiatra de adolescentes en Marbella.
¿Cuándo el problema de conducta es una urgencia?
No todas las discusiones necesitan urgencias.
Pero sí debemos actuar con rapidez cuando existe:
- riesgo suicida;
- intento de suicidio;
- violencia grave;
- amenaza grave hacia otras personas;
- intoxicación importante;
- psicosis;
- agitación severa;
- fuga con riesgo significativo;
- imposibilidad de mantener la seguridad.
En estas circunstancias puede ser necesaria una valoración psiquiátrica urgente en Marbella. La propia página de urgencias de la consulta especifica que no sustituye al 112 cuando existe riesgo vital.
Aquí la discusión sobre si el adolescente «ha obedecido» pasa a segundo plano.
Primero está la seguridad.
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Mapa de enlaces recuperado de ayer
El 8 de agosto quedó fijado expresamente que P40 debía enlazar principalmente a:
1. P39 — "adolescente agresivo: insulta, amenaza o rompe cosas"\
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- No he conseguido recuperar el slug exacto de P39 y no lo
- invento.
2. P41 — trastorno negativista desafiante\
- https://drcristoballopez.com/trastorno-negativista-desafiante-adolescentes/
3. P42 — mi hijo adolescente miente constantemente / mentiras
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4. P43 — mi hijo adolescente roba dinero en casa / robos en
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5. P44 — mi hijo adolescente se fuga de casa / fugas de casa en
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Enlaces estructurales del silo incluidos
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Urgencias — solo en el apartado clínicamente pertinente\ https://drcristoballopez.com/psiquiatra-urgente-marbella/
Importante: no he metido P45 artificialmente. El mapa maestro final de ayer recuperado para P40 señalaba específicamente P39 + P41 + P42 + P43 + P44 como relaciones principales.
Preguntas frecuentes sobre trastornos de conducta en adolescentes
¿Cómo sé si mi hijo tiene un trastorno de conducta o simplemente es rebelde?
La diferencia se encuentra fundamentalmente en la persistencia, gravedad y consecuencias. La rebeldía adolescente permite mantener un funcionamiento razonablemente conservado. Un problema clínico empieza a afectar seriamente a convivencia, estudios, relaciones o seguridad.
¿Un adolescente que insulta tiene un trastorno de conducta?
No necesariamente. Hay que valorar frecuencia, intensidad, contexto y otras conductas. Un episodio aislado de enfado no permite realizar un diagnóstico.
¿El trastorno negativista desafiante es lo mismo?
No. El trastorno negativista desafiante se caracteriza fundamentalmente por oposición, discusiones, irritabilidad y desafío. El trastorno de conducta puede incluir vulneraciones más graves de normas y derechos.
¿Mentir mucho significa tener un trastorno?
No necesariamente. Las mentiras frecuentes en adolescentes tienen múltiples posibles explicaciones. Hay que estudiar qué intenta ocultar o evitar el adolescente.
¿Y si roba dinero?
Los robos en adolescentes merecen valoración especialmente cuando son repetidos o se acompañan de consumo, apuestas, mentiras, fugas u otras conductas graves.
¿Puede el TDAH parecer un problema de conducta?
Sí. La impulsividad, desorganización y baja tolerancia a la frustración pueden generar conflictos importantes. Eso no significa que todos los problemas de conducta sean TDAH.
¿Las drogas pueden cambiar el comportamiento?
Sí. El consumo puede asociarse a cambios de horarios, sueño, rendimiento, amistades, necesidad de dinero, irritabilidad y otras conductas problemáticas.
¿Hay que castigar más?
No necesariamente. La gravedad de una conducta no convierte automáticamente un castigo más grande en un tratamiento más eficaz. Los límites son necesarios. Pero también necesitamos comprender el mecanismo que mantiene el problema.
¿Los padres son culpables?
No. Buscar un culpable único suele ser una simplificación. La familia puede ser una parte esencial del tratamiento sin ser la causa de la enfermedad.
¿Debe ir a psicólogo o psiquiatra?
Depende de la gravedad y de las posibles causas. Una valoración psiquiátrica cobra especial importancia cuando existen: dudas diagnósticas; TDAH; depresión; bipolaridad; psicosis; consumo; agresividad importante; autolesiones; riesgo. Psicología y psiquiatría no son opciones incompatibles.
¿La medicación puede controlar una conducta agresiva?
La medicación no debería utilizarse simplemente para conseguir obediencia. Puede ser útil cuando existe un trastorno específico susceptible de tratamiento farmacológico.
¿Puede mejorar?
Sí. La adolescencia es una etapa de enorme cambio. La evolución depende del problema concreto, gravedad, duración, entorno y presencia de otros trastornos. Un diagnóstico durante la adolescencia no debería tratarse como una sentencia sobre la personalidad adulta. ## Trastornos de conducta en adolescentes: comprender antes de etiquetar Los problemas de conducta pueden ser extraordinariamente agotadores para una familia. Después de meses de enfrentamientos resulta comprensible terminar pensando: «Lo hace porque quiere». «Nos manipula». «No respeta nada». «Ya no sabemos qué hacer». Pero el trabajo clínico empieza precisamente donde terminan esas frases. Necesitamos averiguar qué ocurre. A veces encontramos un verdadero trastorno conductual. Otras veces TDAH. Depresión. Ansiedad. Cannabis. Una crisis familiar. Trauma. Un episodio maníaco. Un inicio psicótico. O una combinación bastante incómoda de varias cosas a la vez. Después de muchos años trabajando con adolescentes, una cosa me parece especialmente importante: no convertir demasiado pronto una conducta en una definición de la persona. Un chico de quince años puede haber mentido. Puede haber robado. Puede haber agredido. Puede haberse escapado de casa. Eso exige responsabilidad y consecuencias. Pero sigue teniendo quince años. Todavía está desarrollándose. El objetivo no es fabricar un adolescente perfectamente obediente. El objetivo es ayudarlo a adquirir algo mucho más importante: capacidad para regularse, asumir consecuencias, respetar límites, decidir mejor y desarrollar autonomía sin destruirse a sí mismo ni a las personas que tiene alrededor. Y para conseguirlo primero necesitamos comprender qué problema estamos tratando.
Las guías del bloque de conducta, desafío y riesgo
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¿La conducta de su hijo ha cruzado la línea?
Diferenciar rebeldía, dinámica familiar y verdadero trastorno de conducta cambia todo el plan. Valoración en Marbella y online.
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