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Ocurre casi siempre igual. Una persona mayor, hasta ayer razonablemente bien, ingresa por una neumonía o se opera de la cadera — y al segundo día «no es ella»: no sabe dónde está, confunde a los hijos, ve gente en la habitación, se arranca la vía, o al contrario: se apaga, no responde, dormita todo el día. La familia piensa lo peor: «se ha demenciado de golpe», «ya no va a volver». Y sin embargo, lo más probable es que no sea una demencia: es un síndrome confusional agudo o delirium — el fallo cerebral agudo más frecuente de la vejez, una urgencia médica real y, en la mayoría de los casos, reversible.
Qué es el delirium
El delirium es un fallo agudo y global del funcionamiento cerebral, desencadenado por una causa médica. La comparación que mejor lo explica es la de la insuficiencia cardiaca: igual que un corazón al límite se descompensa cuando se le exige de más, un cerebro con poca reserva se descompensa cuando el cuerpo entra en crisis. No es una enfermedad del cerebro que aparece de la nada: es la forma que tiene ese cerebro de avisar de que algo va mal en el cuerpo.
Sus rasgos definitorios son tres, y los tres los puede observar la familia: empieza de forma brusca (horas o días — no meses); fluctúa (momentos de lucidez que alternan con momentos de confusión, típicamente peor por la tarde y de noche); y afecta sobre todo a la atención — la persona no puede seguir una conversación, se pierde, se distrae con todo o no conecta con nada.
La frase que la familia debe grabarse: una confusión que empieza de repente nunca es «la demencia que avanza» ni «cosas de la edad». Es un síntoma médico agudo, con causa buscable y casi siempre tratable, y el reloj corre a favor de quien la busca pronto.
Las dos caras del delirium: el que grita y el que se apaga
Tiene dos caras que conviene conocer, porque una de ellas pasa inadvertida — y es precisamente la más frecuente.
| Forma | Cómo se ve | El problema |
|---|---|---|
| Hiperactivo | Agitación, gritos, intentos de levantarse, alucinaciones, arrancarse sondas y vías, desconfianza | Asusta y moviliza a todo el mundo — pero al menos nadie lo pasa por alto |
| Hipoactivo | El paciente quieto, somnoliento, «tan tranquilo»; contesta poco, no come, dormita todo el día | El más traicionero: se confunde con estar cansado, deprimido o «bien sedado». Se diagnostica menos y tiene peor pronóstico precisamente porque nadie da la voz de alarma |
| Mixto | Alterna las dos: agitado de noche, apagado de día | La fluctuación despista — «ahora está bien» no descarta nada |
El delirium hiperactivo es el que todos reconocen. El hipoactivo es el contrario y el que exige un cambio de mirada a la familia: un mayor hospitalizado que de pronto está «demasiado tranquilo» merece la misma atención que el que grita. En una planta llena de trabajo, el paciente que grita recibe atención inmediata; el que se apaga en silencio depende de que alguien que le conoce diga «él no es así». Ese alguien es usted.
Por qué le pasa a los mayores: la reserva y el umbral
Un cerebro joven aguanta una neumonía, una anestesia o una noche sin dormir sin confundirse: tiene reserva de sobra. El cerebro que lleva ochenta años funcionando —y más si hay un deterioro cognitivo de fondo, diagnosticado o no— trabaja con la reserva justa, y cualquier agresión que en otro momento habría pasado sin ruido ahora basta para descompensarlo.
De ahí se siguen dos consecuencias prácticas. La primera: el deterioro cognitivo previo es el gran factor de riesgo — un cerebro con demencia tiene el umbral bajo, y a veces el primer delirium es, retrospectivamente, la primera señal visible de un deterioro que venía de antes. Por eso todo delirium merece, pasada la fase aguda, un seguimiento cognitivo. Y la segunda: cuanto menor la agresión que ha bastado para producirlo, más frágil era la reserva — un delirium por una infección de orina banal dice más del cerebro que un delirium tras una cirugía mayor.
Por qué se produce: los sospechosos habituales
Casi cualquier agresión médica puede desencadenarlo, pero la lista de los sospechosos habituales es corta — y conviene recorrerla en orden, porque las causas humildes van primero:
| Causa | La pista | Qué tiene de particular |
|---|---|---|
| Infecciones | La de orina y la respiratoria encabezan la lista | En el mayor pueden cursar sin fiebre y debutar directamente como confusión; la urinaria tiene además su trampa de sobrediagnóstico, explicada en la guía de infección de orina y confusión |
| Fármacos | Uno nuevo, una subida de dosis, una interacción — o la retirada brusca de benzodiacepinas o alcohol | Los anticolinérgicos, los opioides y los sedantes son los más implicados; revisar también los horarios, no solo los nombres |
| Deshidratación y alteraciones del sodio, el calcio o la glucosa | Días de comer y beber poco, calor, diuréticos | Se corrigen en horas o días — y en la Costa del Sol el verano es largo |
| Retención de orina y fecaloma | Días sin orinar bien o sin deposición, inquietud, dolor abdominal | Dos causas humildes, frecuentísimas y resolubles en el día — y que nadie mira si nadie pregunta |
| Dolor mal controlado | Muecas, quejido, agitación con el movimiento o el aseo | El mayor con demencia no dice «me duele»: lo actúa |
| Hipoxia, insuficiencia cardiaca o renal descompensada | Fatiga, edemas, menos orina | El cerebro es el primer órgano en protestar cuando el cuerpo no oxigena o no depura |
| Cirugía y anestesia | Los primeros días del postoperatorio | El delirium postoperatorio es especialmente frecuente tras fractura de cadera y cirugía mayor — en la cadera afecta a una proporción muy alta de los operados |
Y una regla que evita cierres en falso: casi nunca es una sola causa. Lo habitual es la suma — la infección más la deshidratación más el fármaco nuevo más el dolor. Encontrar la primera no autoriza a dejar de buscar las otras: el delirium que «no termina de irse» suele ser el delirium al que solo se le trató media causa.
Delirium, demencia o depresión: el diferencial que la familia puede empezar
Los tres grandes cuadros confusionales del mayor se distinguen, en primera aproximación, por el tempo — y ese dato lo aporta la familia mejor que nadie. La demencia se instala en meses o años, de forma insidiosa y estable día a día. El delirium, en horas o días, y fluctúa dentro del mismo día. La depresión con fallos cognitivos (la pseudodemencia depresiva) se desarrolla en semanas, con el ánimo cayendo antes o a la vez que la memoria.
Cuando un médico pregunta «¿desde cuándo está así?», no es un trámite: es la pregunta que ordena todo el diagnóstico. Llevar la respuesta preparada —con fechas concretas— es la mayor contribución que una familia puede hacer. Y hay una segunda pregunta igual de valiosa que conviene llevar respondida sin que nadie la haga: «¿cómo estaba hace una semana?». El análisis y la radiografía retratan el cuerpo de hoy; ustedes son los únicos en todo el hospital que conocen el cerebro de la semana pasada. En el diagnóstico del delirium, la familia es la prueba más sensible de todas.
Un matiz que importa: delirium y demencia no son excluyentes — de hecho, tener una demencia es el mayor factor de riesgo para sufrir un delirium encima. Cuando eso ocurre, la pregunta útil no es «¿es lo uno o lo otro?» sino «¿qué ha cambiado respecto a su situación de base?» — y esa comparación, otra vez, solo la puede hacer quien le conoce.
Cómo se reconoce en el hospital — y qué decir al equipo
Los hospitales usan escalas breves de detección que exploran la atención y la conciencia, y cada vez más plantas las aplican de forma sistemática a los mayores ingresados. Pero ninguna escala sustituye al dato que solo la familia tiene: el punto de partida. Por eso, si usted ve confuso a su familiar y el equipo no lo ha mencionado, la manera eficaz de decirlo no es «lo veo raro», sino algo así:
«Él no es así. Hasta el martes estaba orientado y mantenía una conversación normal. Esto es nuevo, de ayer. ¿Puede ser un delirium?» — Con esa frase ha aportado el inicio brusco, el nivel previo y la palabra clave. Nombrarla no es impertinencia: es colaboración clínica, y los buenos equipos la agradecen.
Vale la pena insistir en el caso del hipoactivo: si su familiar lleva dos días «durmiendo mucho», no come y apenas contesta, no dé por hecho que es el cansancio del ingreso ni que «está bien sedado». Pregunte explícitamente si puede ser un delirium hipoactivo y si la somnolencia puede venir de la medicación. Que esté tranquilo no significa que esté bien.
Cómo se trata
La regla central: el tratamiento del delirium es el tratamiento de su causa. Encontrada y corregida la infección, el fármaco, la retención o el trastorno metabólico, el cuadro revierte — en días, a veces en semanas. Todo lo demás acompaña:
- Medidas de orientación y entorno: luz natural de día y oscuridad razonable de noche, gafas y audífonos puestos, reloj y calendario visibles, caras conocidas — la presencia tranquila de la familia es terapéutica y los hospitales cada vez la facilitan más—, movilización precoz, proteger el sueño nocturno.
- Evitar lo que lo perpetúa: las sujeciones físicas (aumentan la agitación y las lesiones), la sobrecarga de sedantes, los cambios innecesarios de habitación, la deshidratación.
- Medicación solo con indicación estricta: cuando la agitación pone en riesgo al paciente o impide tratarle, pueden usarse antipsicóticos a dosis bajas y por el tiempo mínimo — nunca como rutina, y con la precaución especial de la sospecha de cuerpos de Lewy. Las benzodiacepinas, salvo en la abstinencia de alcohol o sedantes, suelen empeorarlo.
Sobre la medicación conviene decir una cosa más, porque es la pregunta que más familias se guardan: sedar no es tratar. Un paciente sedado deja de arrancarse la vía, pero su cerebro sigue en fallo, y la sedación añadida puede alargar el cuadro y esconder su evolución. Si a su familiar le han pautado un tranquilizante, las tres preguntas correctas son: para qué exactamente, hasta cuándo, y quién lo va a retirar. El detalle farmacológico de este terreno está en la guía del tratamiento farmacológico de la agitación.
Si está pasando ahora: lo que la familia puede hacer hoy
Mientras el equipo busca y trata la causa, la familia no está de adorno. Es, literalmente, parte del tratamiento:
- Estar, por turnos — una cara conocida y tranquila reorienta más que cualquier cartel. Mejor una persona serena que cinco visitas a la vez.
- Ponerle sus gafas y sus audífonos en cuanto abra los ojos. Un cerebro confuso que además no ve ni oye fabrica el doble de fantasmas.
- Hablar corto y en calma: quién es usted, dónde está, qué día es, «estoy aquí» — sin examinarle, sin corregirle cada error, sin discutir lo que ve o dice. Se le contradice con la presencia, no con los argumentos.
- Traer dos o tres objetos de casa: una foto, su reloj, su colonia. El territorio conocido baja la alarma.
- Ayudar a que coma y beba lo que el equipo permita, y avisar si lleva días sin deposición o si le cuesta orinar — esas dos preguntas resuelven delirium enteros.
- Proteger la noche: pedir que se agrupen las tomas y las constantes cuando sea posible, luz apagada, ruido bajo.
- No darle noticias importantes ni pedirle decisiones mientras dure el cuadro — no está en condiciones de procesarlas, y lo que sí quedará es la emoción.
- Cuidarse el susto: ver a un padre así impresiona. Que uno de ustedes descanse mientras otro acompaña no es abandonar: es durar.
Lo que viene después: la parte de la que nadie avisa
El delirium no siempre se va del todo el día del alta. La recuperación puede tardar semanas, con cansancio mental, fallos de concentración y un ánimo frágil; algunos pacientes recuerdan fragmentos del episodio —las alucinaciones, el miedo— y necesitan poder contarlo. Escuchar ese relato sin quitarle importancia («fueron imaginaciones») ni dramatizarlo es parte de la recuperación: para quien lo vivió, aquello fue real, y poder ponerlo en palabras con alguien que no se asusta le devuelve el control.
De esa convalecencia se siguen dos reglas prácticas. La primera: no tomar decisiones grandes en caliente. La residencia que se decide durante un delirium, la retirada del coche, el cambio de casa — todo eso debe esperar a ver dónde queda la persona pasadas unas semanas, porque decidir sobre la foto del peor día es decidir sobre alguien que ya no existe. La segunda: revisar la medicación del alta. Es frecuente salir del hospital con sedantes o antipsicóticos que se pautaron para la fase aguda y que nadie ha citado para retirar; a los dos meses, ese «tratamiento provisional» se ha vuelto crónico. La reconstrucción de la lista está explicada en la guía de medicación en personas mayores.
Y hay un dato que la familia debe conocer sin alarmismo: haber sufrido un delirium se asocia a mayor riesgo de deterioro cognitivo posterior. No condena a nada, pero sí obliga a una cosa: una valoración cognitiva de referencia pasadas unas semanas del alta, para saber dónde está la línea de base y vigilar la evolución con datos y no con sustos. Es exactamente el tipo de seguimiento que hago en consulta — y también el momento de responder la pregunta que la familia trae siempre: «¿se va a quedar así?». La respuesta honesta es que la mayoría recupera su nivel previo o cerca de él, una parte queda algo por debajo, y no se puede saber cuál será el caso el día del alta: se sabe comparando, a las cuatro-ocho semanas, con calma.
¿Se puede prevenir?
En buena parte, sí — y no es una frase de ánimo: es uno de los resultados más sólidos de la geriatría moderna. Los programas hospitalarios de prevención multicomponente, encabezados por el programa HELP nacido en Yale, han demostrado que en torno a un tercio de los delirium hospitalarios se pueden evitar actuando sobre media docena de factores concretos: la desorientación, la privación de sueño, la inmovilidad, el déficit de visión, el de audición y la deshidratación. Nada de eso es alta tecnología — es luz, agua, gafas, audífonos, caminar y dormir— y por eso mismo la familia puede aportar una parte.
Ante cualquier ingreso o cirugía programada de un mayor, la lista es esta: llevar la lista completa de medicación (y señalar los sedantes crónicos, que no deben suspenderse en seco), llevar gafas y audífonos al hospital, procurar acompañamiento y referencias conocidas, vigilar la hidratación, movilizar pronto, y avisar al equipo si existe deterioro cognitivo previo o un delirium anterior — el paciente que ya lo sufrió una vez tiene más riesgo de repetirlo, y los equipos pueden tomar medidas preventivas si lo saben. Decirlo en la consulta de preanestesia, no el día del ingreso: la prevención empieza antes de la bata.
Si su familiar ya tuvo un delirium, ese antecedente es información médica de primer orden: dígalo en cada ingreso, cada Urgencias y cada preoperatorio que venga, con la misma naturalidad con la que diría una alergia.
El papel del psiquiatra: antes y después
La confusión de instalación brusca es siempre valoración médica urgente — su centro de salud o urgencias hospitalarias, hoy. Mi papel como psiquiatra llega antes y después: antes, identificando y reduciendo los factores de riesgo (deterioro incipiente, fármacos, sedantes crónicos); después, en la valoración cognitiva y anímica tras el episodio y en la reconstrucción de la medicación. Si su familiar acaba de pasar un delirium y quiere ordenar lo que ha quedado, esa consulta tiene más valor del que parece.
Cuándo no hay que esperar a la cita
El delirium es de las pocas situaciones de esta guía en las que la palabra urgencia se usa en su sentido literal:
Hoy, no la semana que viene
Una confusión que ha empezado en horas o días —desorientación, no reconocer, ver cosas, o el apagamiento brusco del que no responde— es valoración médica urgente hoy: centro de salud o Urgencias. No espere «a ver si mañana está mejor»: la causa que lo produce sigue actuando mientras se espera.
Si además hay fiebre, dificultad para respirar, dolor intenso, una caída con golpe en la cabeza —sobre todo si toma anticoagulantes— o lleva un día sin orinar, acuda directamente a Urgencias.
Si aparecen de golpe una desviación de la boca, pérdida de fuerza o dificultad para hablar, no es un delirium: son signos de ictus — 112 aunque se pasen en minutos.
Preguntas frecuentes
¿El delirium se cura del todo?
En la mayoría de los casos revierte al tratar su causa, pero la recuperación completa puede tardar semanas, con cansancio mental y fallos de concentración transitorios. Haberlo sufrido se asocia además a mayor riesgo de deterioro cognitivo posterior, por lo que merece una valoración cognitiva de referencia pasadas unas semanas del alta — para saber dónde queda la línea de base y vigilar la evolución con datos, no con sustos.
¿Cómo distingo un delirium de una demencia?
Por el tempo y la fluctuación: la demencia se instala en meses o años y es relativamente estable día a día; el delirium aparece en horas o días y fluctúa dentro de la misma jornada, típicamente peor por la tarde y de noche. La respuesta a «¿desde cuándo está así?» ordena todo el diagnóstico — llévela preparada con fechas. Y recuerde que no son excluyentes: la demencia es el mayor factor de riesgo del delirium, y entonces la pregunta útil es qué ha cambiado respecto a su situación de base.
¿Qué es el delirium hipoactivo?
La forma silenciosa: en lugar de agitación, somnolencia, quietud y desconexión — el paciente «tan tranquilo» que en realidad está confuso. Es frecuente, se diagnostica menos y tiene peor pronóstico precisamente porque no da la voz de alarma. Un mayor hospitalizado demasiado apagado merece la misma atención que el que grita: pregunte explícitamente al equipo si puede ser un delirium hipoactivo y si la somnolencia puede venir de la medicación.
¿Se puede prevenir en una operación programada?
En buena parte, sí: los programas hospitalarios de prevención evitan en torno a un tercio de los casos con medidas sencillas. Por su parte: llevar la lista completa de medicación (señalando los sedantes crónicos, que no deben suspenderse en seco), llevar gafas y audífonos al hospital, acompañamiento y referencias conocidas, hidratación, movilización precoz y avisar al equipo —ya en la consulta de preanestesia— si hay deterioro cognitivo previo o un delirium anterior.
Le han puesto un tranquilizante y duerme todo el día. ¿Es normal?
Merece una pregunta al equipo, no una resignación. La medicación en el delirium tiene indicaciones concretas —cuando la agitación pone en riesgo al paciente o impide tratarle— y debe usarse a la dosis mínima y por el tiempo mínimo. Un paciente sedado no está tratado: su cerebro sigue en fallo y la sedación puede alargar el cuadro. Las tres preguntas correctas son: para qué exactamente, hasta cuándo, y quién lo va a retirar. Y si hay sospecha de enfermedad por cuerpos de Lewy, dígalo antes de que se paute nada.
¿Por qué le han atado? ¿Es necesario?
Las sujeciones físicas aumentan la agitación, las lesiones y la duración del delirium, y las guías las reservan como último recurso muy transitorio cuando hay un riesgo inmediato que no se puede contener de otro modo — por ejemplo, proteger una vía imprescindible mientras hace efecto otra medida. Tiene derecho a preguntar qué alternativas se han intentado, cuánto va a durar y a ofrecer la más eficaz de todas: el acompañamiento. Una mano conocida sujeta más que una correa.
Se le quedó grabado lo que vio y ahora tiene miedo de dormir. ¿Qué hago?
Es más frecuente de lo que se cuenta: una parte de los pacientes recuerda fragmentos del episodio —las alucinaciones, la sensación de amenaza— y los revive con angustia. Ayuda escuchar el relato completo sin quitarle importancia ni discutir si fue real, explicarle que aquello fue un fallo transitorio del cerebro ya resuelto, y no forzarle a «olvidarlo». Si el miedo persiste semanas, interfiere con el sueño o aparecen síntomas de ansiedad o ánimo bajo, es motivo de consulta: se trata bien.
¿Puede repetirse?
Sí — haber sufrido un delirium es el mejor predictor de sufrir otro, porque señala un cerebro con la reserva justa. Eso no es una condena sino una instrucción: comunicar el antecedente en cada ingreso y preoperatorio como se comunica una alergia, mantener la medicación revisada y la hidratación vigilada, y actuar pronto ante cualquier infección o cambio brusco. Buena parte de los episodios repetidos se evitan exactamente así.
Más de veinticinco años de experiencia clínica. Atiende a personas mayores y trabaja con sus familias según las necesidades de cada situación. En consulta separo lo que es envejecer de lo que es enfermedad tratable, reviso la medicación completa y trabajo con la familia, porque en esta etapa el tratamiento nunca depende de una sola persona.
Escribo con regularidad sobre salud mental y envejecimiento, y publico guías dirigidas a familias y cuidadores.
Información de la consulta del Dr. Cristóbal López Martín (Col. 29-8805). Edición del contenido: 26 de agosto de 2026. Esta guía tiene fines divulgativos y no sustituye la valoración clínica individualizada.
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Consulta presencial y online. Atiendo en consulta en Marbella (Málaga) y online para toda España y para residentes en el extranjero, en español e inglés. Si su familiar acaba de pasar un delirium y quiere una valoración cognitiva de referencia, o revisar la medicación con la que salió del hospital, aquí tiene la información sobre psiquiatría para personas mayores en Marbella, con atención también en domicilio y en residencias.
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