Estimulación magnética transcraneal en depresión

EMT es estimulación magnética transcraneal y TMS es su acrónimo inglés. EMTr o rTMS añaden la palabra repetitiva y designan el tratamiento que administra series de pulsos. iTBS es un protocolo más breve que pertenece a la familia de la EMTr. No debe confundirse con la estimulación transcraneal por corriente directa o tDCS.

Es razonable valorarla cuando una depresión mayor no psicótica sigue siendo clínicamente relevante después de dos ensayos antidepresivos adecuados en dosis, duración y adherencia, o cuando la medicación no se tolera. Antes hay que revisar diagnóstico, bipolaridad, enfermedades médicas, sustancias, psicoterapia y si los tratamientos previos fueron realmente suficientes.

Las cifras cambian según selección, protocolo y grado de resistencia. Como orientación clínica, muchas series y guías sitúan la respuesta alrededor del 40 al 50% y la remisión aproximadamente en el 25 al 30%. No es una garantía individual: cuanto mayor es el número de tratamientos fallidos y la gravedad, menor suele ser la probabilidad de remisión.

El curso convencional suele incluir unas 20 a 30 sesiones, cinco días por semana durante cuatro a seis semanas. Una sesión convencional puede durar aproximadamente 20 a 40 minutos. La estimulación theta burst intermitente puede administrar el protocolo en unos tres minutos. Los protocolos acelerados concentran varias sesiones diarias, pero no todos son equivalentes ni están disponibles en todos los centros.

No suele describirse como dolorosa, aunque puede resultar molesta. Se perciben golpeteos en el cuero cabelludo y a veces contracciones de músculos faciales. La cefalea y el dolor o molestia local son los efectos más frecuentes, generalmente leves y transitorios. La intensidad se ajusta progresivamente según el umbral motor y la tolerancia.

La EMTr se realiza despierto, de forma ambulatoria y sin anestesia. No induce una convulsión terapéutica y no presenta el patrón de efectos cognitivos y amnésicos asociado a la terapia electroconvulsiva. Algunas personas refieren cansancio, distracción o molestias transitorias, pero el deterioro de memoria no es un efecto habitual de la EMTr.

Normalmente no. La EMTr se utiliza con frecuencia como tratamiento añadido y la medicación se mantiene estable para poder valorar respuesta y seguridad. Cualquier cambio debe acordarse con el psiquiatra. Alcohol, falta extrema de sueño, retirada brusca de sedantes y algunos fármacos pueden modificar el umbral convulsivo y deben comunicarse al centro.

Los efectos más habituales son cefalea, molestia en el cuero cabelludo y contracciones faciales transitorias. La convulsión es rara. Una encuesta de más de medio millón de sesiones estimó 0,31 convulsiones por cada 10.000 sesiones; con parámetros recomendados y sin factores de riesgo, otro estudio calculó menos de una por cada 60.000 sesiones. El riesgo no es cero y exige selección, protección auditiva y personal entrenado.

Los implantes metálicos ferromagnéticos o dispositivos electrónicos cerca de la cabeza, como ciertos implantes cocleares o estimuladores cerebrales, pueden contraindicarla. Epilepsia, lesión cerebral, neurocirugía, embarazo, adolescencia, posible bipolaridad y medicación que reduzca el umbral convulsivo requieren valoración especializada. Un marcapasos no debe resolverse con una regla de internet: se revisan dispositivo, distancia y protocolo.

No compiten en las mismas situaciones. La EMTr es ambulatoria, focal y no necesita anestesia, pero la TEC suele ser más potente y rápida en depresión grave, psicótica, catatónica, con rechazo de alimentos o riesgo vital. Cuando la prioridad es una respuesta urgente, elegir EMTr solo por parecer más moderna puede ser un error.

Algunas personas mantienen la respuesta con medicación, psicoterapia y seguimiento; otras necesitan sesiones de continuación, refuerzo o un nuevo curso si reaparecen síntomas. La evidencia sobre mantenimiento está creciendo, pero no existe una pauta universal. El plan debe incluir desde el principio cómo medir respuesta, qué hacer después y cuáles son las señales tempranas de recaída.

No. La consulta no dispone del aparato y no administra EMTr. Puede realizar una valoración independiente de la depresión que no mejora, comprobar los tratamientos previos, explicar alternativas, valorar si la derivación tiene sentido y coordinar el seguimiento con un centro externo especializado. La decisión no está condicionada por vender el procedimiento.

Doler, no debería — molestar al principio, a veces: la sensación es un golpeteo rápido y sonoro sobre el cuero cabelludo, en tandas de segundos, que las primeras sesiones puede resultar raro o molesto (alguna contracción leve de la musculatura de la cara, algún dolor de cabeza pasajero que suele ceder con analgesia común si el médico lo indica). La inmensa mayoría de las personas se habitúa en pocas sesiones — hasta el aburrimiento, literalmente.

Y hay margen de ajuste: si duele de verdad, se dice en el momento — la intensidad y la posición de la bobina se recalibran. Todo ello despierto, vestido y sin anestesia: la incomodidad de la EMTr se parece más a la del dentista sin torno que a la de ningún procedimiento mayor.

Es lo habitual — y una de las grandes bazas prácticas de la técnica: la sesión no requiere ayunas, anestesia ni recuperación; se llega vestido de calle, se está despierto durante la estimulación y se sale andando — conduciendo si se vino conduciendo — y a la vida normal, trabajo incluido. Muchas personas encajan las sesiones antes de entrar a trabajar, a mediodía o a la salida.

La excepción razonable: si una sesión concreta deja dolor de cabeza o cansancio inusual, ese día se baja el ritmo y se comenta en la siguiente revisión. El verdadero reto laboral de la EMTr no es el estado tras la sesión — es el calendario: acudir cinco días por semana durante semanas exige organizar la agenda, y eso conviene resolverlo antes de empezar.

Seis preguntas, mejor por escrito:

• quién me evalúa antes de empezar y quién supervisa médicamente el tratamiento.
• qué protocolo usarán conmigo y por qué ese para mi caso.
• cuántas sesiones incluye el presupuesto y qué pasa si hacen falta más o menos (precio por curso completo, políticas por escrito).
• cómo medirán si funciona y cuándo se decide seguir o parar.
• qué plan hay para después del curso (consolidación y vigilancia de recaída).
• y cómo se coordinarán con mi psiquiatra (informes de inicio y final, comunicación durante). Y dos respuestas que deben hacerle recoger la chaqueta: porcentajes de éxito garantizados — quien garantiza resultados en medicina vende otra cosa — y prisa comercial por firmar el bono hoy con la evaluación por encima.

Sigue — y es importante que así sea: la EMTr es una técnica dentro de un tratamiento, no un tratamiento entero. Lo habitual es mantener la medicación, continuar el seguimiento clínico y que las decisiones — empezar, seguir, parar, combinar, planificar el mantenimiento — las tome su psiquiatra con los datos que el centro aporta; el centro ejecuta la técnica y mide, su médico lleva el timón del caso.

Por eso la coordinación se organiza desde el principio (informe de derivación, comunicación durante el curso, informe final) y usted no debe ejercer de mensajero entre dos consultas que no se hablan. Si en algún momento deja de estar claro quién dirige su tratamiento, ese es el primer problema a resolver — antes que cualquier decisión sobre pulsos.