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El doble efecto · Por qué esto es interesante
Este contenido pertenece a la sección dedicada a la salud mental de la mujer, donde se explica el conjunto.
Dos pájaros de un tiro: el ánimo y el sofoco
Empiezo por lo que hace que esta conversación merezca la pena, porque es un hallazgo bastante elegante.
Cuando se empezaron a usar antidepresivos en mujeres menopáusicas se observó algo que no se buscaba: además de mejorarles el ánimo, les bajaban los sofocos. No era el efecto perseguido — apareció solo. Y tiene sentido, porque el centro que regula tu temperatura está en el hipotálamo y funciona con serotonina y noradrenalina, exactamente los sistemas sobre los que actúan estos fármacos. Cuando el estrógeno cae, ese termostato se vuelve loco: interpreta como calor lo que no lo es y dispara el sofoco. Estos fármacos lo recalibran.
Y de ahí salen tres datos prácticos que conviene que sepas antes de sentarte en ninguna consulta:
- Para el sofoco basta menos. Las dosis que se usan para los síntomas vasomotores suelen ser más bajas que las que hacen falta para tratar una depresión. Si te lo han dado solo para el sofoco, no estás tomando "una dosis de deprimida".
- El sofoco mejora antes que el ánimo. El alivio del sofoco suele notarse en una o dos semanas; el del ánimo tarda cuatro o seis. Esto importa muchísimo, porque hay mujeres que a las tres semanas dicen "esto no me hace nada" y lo dejan — cuando lo que pasa es que la parte lenta todavía no había llegado.
- Y no son magia. Aquí seré honesto: para el sofoco, la terapia hormonal funciona mejor. Si puedes usarla y quieres usarla, es más eficaz. Estos fármacos no la sustituyen — la sustituyen cuando ella no está disponible.
Y ahí está su verdadero papel
Esto no es un premio de consolación. Hay muchísimas mujeres a las que la terapia hormonal no se les puede dar: las que han tenido un cáncer de mama hormonodependiente, las que tienen antecedentes de trombosis, las que tienen otras contraindicaciones. A muchas de ellas se les dice, con esas palabras, que "no hay nada que hacer, hay que aguantarlo". Y no es verdad. Hay algo que hacer, y esto es lo que hay. Eso, para una mujer con quince sofocos al día y sin dormir, no es un detalle: es la diferencia entre una vida y otra.
La lista · Con sus porqués
Cuáles se usan, y para qué sirve cada uno
No todos son iguales y no todos sirven para lo mismo. Esto es lo que hay:
- Venlafaxina. Es probablemente la más usada en esta etapa, y por buenos motivos: funciona para el ánimo, funciona para los sofocos, y —como verás en la sección siguiente— es la más segura si estás tomando tamoxifeno. Es la que reúne las tres cosas.
- Desvenlafaxina. Muy parecida. Tiene una ventaja técnica que importa para lo del tamoxifeno: prácticamente no pasa por el sistema del hígado que crea el problema.
- Paroxetina. Eficaz para el sofoco y para el ánimo. Es una buena opción… salvo en un caso concreto, y ese caso es toda la sección siguiente.
- Escitalopram. Buena opción, con efecto sobre el sofoco y sobre la irritabilidad de esta etapa.
- Mirtazapina y trazodona. Su papel es otro: son de perfil sedante y se usan cuando lo que manda en el cuadro es el insomnio. Te lo cuento en insomnio en la menopausia.
- Bupropion. Actúa sobre la noradrenalina y la dopamina, y por eso es interesante cuando el síntoma que manda no es la tristeza sino la apatía —no disfrutar de nada—, que es un problema distinto y muy frecuente aquí. Te lo cuento en apatía en la menopausia. Pero atención: tampoco es compatible con el tamoxifeno.
- Y fuera de los antidepresivos: para el sofoco existen también opciones como la gabapentina o la pregabalina, que tienen la ventaja de no interferir con el tamoxifeno en absoluto. Son alternativas reales cuando lo único que hay que tratar es el sofoco.
¿Cuál te toca a ti? Depende de qué síntoma manda, de qué más tomas, de qué te ha funcionado antes y de tu historia médica. Eso es una conversación, no una tabla.
⚠ Lo importante · Y casi nadie te lo dirá
Si tomas tamoxifeno, esto te interesa mucho
Presta atención a esta sección aunque no te toque, porque es el tipo de cosa que conviene saber para preguntar.
Imagina la situación, que es tremendamente frecuente y encaja como un guante:
- Has tenido un cáncer de mama hormonodependiente.
- Tomas tamoxifeno — que, además de todo, provoca sofocos. Muchos y fuertes.
- No puedes usar terapia hormonal, por razones evidentes.
- Y encima estás baja de ánimo, lo cual, después de lo que has pasado, no sorprende a nadie.
¿Qué es lo lógico que te ofrezcan? Un antidepresivo que sirva para las dos cosas. ¿Y cuál es de los más eficaces para los sofocos? La paroxetina.
Y ahí está el problema
El tamoxifeno no funciona tal como te lo tomas. Es lo que llamamos un profármaco: tu hígado tiene que transformarlo, mediante una enzima llamada CYP2D6, en otra sustancia —el endoxifeno— que es la que de verdad actúa contra el cáncer, y que es decenas de veces más potente que el tamoxifeno original.
La paroxetina y la fluoxetina bloquean esa enzima con fuerza. El resultado, medido en estudios, es que en algunas mujeres los niveles de endoxifeno caen de forma importante — hasta quedarse parecidos a los de quien no metaboliza bien el tamoxifeno por genética. Dicho en corto: estarías tomando el tamoxifeno, pero aprovechándolo menos. Y también bloquean esa enzima el bupropion y la duloxetina.
Y aquí toca ser honesto con lo que sabemos y lo que no
No voy a asustarte más de lo que la evidencia permite, porque eso también sería malo:
- Lo que está claro: el efecto sobre los niveles de endoxifeno es real, está medido y es consistente. De eso no hay duda.
- Lo que no está claro: qué consecuencia tiene eso a largo plazo. Hay un estudio muy citado que encontró más mortalidad por cáncer de mama en las mujeres que tomaban paroxetina junto al tamoxifeno, y otros trabajos que no lo confirman. Los resultados son contradictorios y sigue siendo un asunto discutido. Cualquiera que te lo cuente como una certeza, en un sentido o en otro, se está pasando de frenada.
- Y lo que a mí me parece el argumento definitivo: da igual. Porque existen alternativas igual de buenas que no tienen ese problema. Si la venlafaxina te va a servir para lo mismo y no interfiere — ¿para qué correr un riesgo que no sabemos medir? No hace falta demostrar que el daño existe para preferir el camino que no lo tiene.
Entonces, ¿qué se usa con tamoxifeno?
La opción más segura es la venlafaxina, que apenas toca esa enzima y además funciona para el ánimo y para el sofoco: las tres cosas a la vez. La desvenlafaxina es otra opción excelente, porque prácticamente no pasa por ese sistema. El citalopram también es de bajo riesgo. Y si lo único que hay que tratar es el sofoco, la gabapentina o la pregabalina no interfieren en absoluto.
Y si ya estás tomando paroxetina o fluoxetina con tamoxifeno, no la dejes por tu cuenta al leer esto. Se cambia, no se abandona — y se cambia con tu médico. Hay estudios que han hecho justo ese cambio y han comprobado dos cosas tranquilizadoras: que los niveles de endoxifeno se recuperan de forma notable, y que las pacientes lo toleraron bien, sin recaídas psiquiátricas. Se puede arreglar. Pero se arregla en una consulta, no en un buscador.
Y una cosa más, que es la razón por la que escribo esto: este cruce cae justo en la frontera entre dos especialidades. Tu oncólogo sabe de tamoxifeno. Tu psiquiatra sabe de antidepresivos. El problema vive exactamente en medio — y a veces no lo mira ninguno de los dos. Si estás en esta situación, pregunta. Y si nadie te contesta con seguridad, pide que lo consulten. Es una pregunta legítima y no estás siendo pesada.
La pregunta que todas hacen · Y que casi nadie contesta bien
¿Engordan?
Es la primera pregunta en la mitad de mis consultas, y muchas mujeres no llegan a hacerla en voz alta: simplemente no se toman la pastilla y no vuelven. Así que la contesto sin rodeos.
Algunos sí. No todos. Y como en esta etapa el peso ya es un asunto por sí mismo —el cuerpo cambia, la grasa se redistribuye, el metabolismo baja—, dar el fármaco equivocado a la mujer equivocada es una manera muy eficaz de que abandone el tratamiento en dos meses.
- La mirtazapina aumenta el apetito de forma bastante clara. Es útil precisamente por eso en algunos casos —alguien que no duerme y no come—, pero hay que decirlo antes, no después.
- La paroxetina es, de los ISRS, el que más se asocia a ganancia de peso a largo plazo.
- La venlafaxina, la desvenlafaxina y el escitalopram tienen un perfil más neutro.
- Y el bupropion es el único que va en la otra dirección: se asocia más bien a lo contrario.
Por qué esto es una cuestión médica y no estética
Porque la adherencia es parte del tratamiento. Un antidepresivo que no te tomas no funciona — por muy indicado que estuviera. Si a una mujer de cincuenta años, a la que le preocupa su cuerpo y su salud, le das el fármaco que más engorda de la lista sin avisarla, lo que has conseguido no es tratarla: has conseguido que lo deje y que además pierda la confianza. Elegir el fármaco pensando en la persona que se lo va a tomar no es un lujo. Es la diferencia entre que funcione y que no.
La comparación · Sin vender nada
¿Y no sería mejor la terapia hormonal?
Puede que sí. Y creo que decírtelo es más útil que defender mi terreno.
- Para el sofoco, la terapia hormonal es más eficaz. Punto. Si puedes usarla, quieres usarla y tu ginecólogo la indica, es la mejor opción para ese síntoma.
- Para el ánimo, la cosa cambia. El estradiol tiene evidencia sobre los síntomas depresivos de la perimenopausia, sobre todo si se empieza pronto. Pero si ya hay una depresión establecida, la hormona sola se suele quedar corta.
- Y muchas veces no es "o lo uno o lo otro". Se pueden usar las dos cosas, cada una para lo suyo, coordinadas. Eso es lo que hago con los ginecólogos con los que trabajo.
Lo importante: la indicación hormonal es de tu ginecólogo, no mía ni de una web. Mi trabajo es valorar la parte psiquiátrica y coordinarme con él en vez de trabajar cada uno en su compartimento — que es lo que más falla en España y lo que más rápido cambia las cosas. Tienes el mapa completo en menopausia y salud mental.
La otra cara · Y va contra mi propio gremio
Cuándo un antidepresivo NO es la respuesta
Esta sección la escribo porque es tan importante como todo lo anterior, y porque en mi profesión se dice poco.
Hay una escena que se repite: mujer de cincuenta y dos años, cansada, irritable, durmiendo mal. Consulta de quince minutos. Sale con una receta. Y nadie le ha preguntado si tiene una depresión. Se le ha dado un antidepresivo por descarte, porque estaba mal y porque había que hacer algo.
Eso no es tratar. Y estos son los casos en los que la receta sobra:
- Cuando lo que hay es un tiroides. El hipotiroidismo da exactamente este cuadro y se descarta con un análisis. Igual la anemia, la ferritina baja, la vitamina D.
- Cuando lo que hay es un sueño roto. Si los sofocos te parten la noche, tu cerebro lleva meses sin reparar — y eso solo ya produce irritabilidad, niebla y ánimo bajo en cualquier persona sana. A veces no hay que dar un antidepresivo: hay que devolver el sueño y lo demás se va detrás.
- Cuando lo que hay es un TDAH que llevaba treinta años tapado y que la caída del estrógeno acaba de destapar. A muchísimas mujeres se les diagnostica a los cincuenta, después de años de antidepresivos que no acababan de funcionar: TDAH en mujeres adultas.
- Cuando lo que hay es un duelo, o una vida imposible. Un antidepresivo no arregla un matrimonio muerto ni una casa mal repartida. Una mujer medicada para que aguante mejor algo que no debería aguantar no está siendo tratada.
- Y cuando lo que hay es un bajón normal. Estar triste no es una enfermedad. Que algo tenga explicación tampoco significa que necesite fármaco.
Qué significa que sea psiquiatra
Soy médico. Eso significa que valoro si hay algo orgánico detrás —una tiroides, una anemia, un déficit—, que puedo pautar y ajustar la medicación cuando está indicada, y que combino ese tratamiento con el trabajo psicoterapéutico. En muchos casos no hace falta medicación. En otros es justo lo que permite que todo lo demás funcione. Y saber cuál de los dos casos es el tuyo —y si lo es, cuál de todos estos fármacos te toca, con qué te va a interferir y qué te va a hacer— es exactamente para lo que sirve una consulta larga. Nunca por internet.
Cómo trabajo
Por qué esto no se decide en quince minutos
Mira todo lo que hay que saber antes de elegir uno solo de estos fármacos: qué síntoma manda, si hay depresión de verdad o no, qué más tomas, si has tenido un cáncer, si te preocupa el peso, si duermes, qué te funcionó antes. Nada de eso cabe en un cuarto de hora.
El Método 90-60-30
Trabajo con consultas largas, en tres fases:
Entre consultas puedes utilizar los canales acordados para plantear dudas sobre el seguimiento. La atención y los tiempos de respuesta dependen de la disponibilidad; no se garantiza una respuesta inmediata. Puedes conocer la organización de las visitas en mi método de consulta.
Cuándo pedir consulta
- Te han dado un antidepresivo y nadie te ha explicado por qué ese.
- Tomas tamoxifeno y también un antidepresivo, y quieres saber si son compatibles.
- No puedes usar terapia hormonal y te han dicho que no hay nada que hacer.
- Lo dejaste porque engordabas, o porque a las tres semanas "no te hacía nada".
- Llevas años con antidepresivos que no acaban de funcionar.
- Quieres una segunda opinión sobre tu tratamiento antes de decidir nada.
Hay una consulta que se me ha quedado grabada, y la cuento sin datos que permitan reconocer a nadie porque resume todo esto. Mujer de cincuenta y pocos, tratada de un cáncer de mama, con tamoxifeno, con veinte sofocos al día y sin dormir desde hacía un año. Le habían dado paroxetina — decisión razonable, tomada por alguien competente y con buena intención: es de lo mejor que hay para los sofocos. Nadie había cruzado los dos datos. Cuando se lo expliqué, su primera reacción no fue miedo. Fue enfado. Y me dijo una frase que uso desde entonces: "o sea, que cada uno mira su trozo y el mío no lo mira nadie". Cambiamos a venlafaxina, se coordinó con su oncólogo, y le fue bien — para el ánimo y para los sofocos. Pero lo que me llevé de esa consulta no fue el ajuste farmacológico. Fue lo otro: los errores que más veo no están dentro de una especialidad. Están en la costura entre dos. Y esa costura no es de nadie, así que hay que hacerla a mano, paciente por paciente.
— Dr. Cristóbal López Martín, psiquiatra · Col. 29-8805
¿Quieres saber si tu tratamiento es el que te toca?
En mi consulta revisamos qué tomas, por qué, con qué interfiere y si de verdad lo necesitas — y se ajusta lo que haya que ajustar, coordinado con tu ginecólogo o tu oncólogo. Primera consulta de 90 minutos, presencial en Marbella y online, en español y en inglés.
Preguntas frecuentes · Antidepresivos y menopausia
Preguntas frecuentes
¿Es verdad que hay antidepresivos que quitan los sofocos?
Sí, y no es casualidad: el centro que regula tu temperatura está en el hipotálamo y funciona con serotonina y noradrenalina, que son los sistemas sobre los que actúan estos fármacos. Cuando el estrógeno cae, ese termostato se desajusta y dispara el sofoco; estos fármacos lo recalibran. Los más usados con ese doble efecto son la venlafaxina y la desvenlafaxina, y también la paroxetina y el escitalopram. Tres datos prácticos: para el sofoco suelen bastar dosis más bajas que para una depresión; el alivio del sofoco llega antes —una o dos semanas— que la mejoría del ánimo, que tarda cuatro o seis; y, siendo honestos, para el sofoco la terapia hormonal es más eficaz. Su gran papel es ser la alternativa cuando la vía hormonal no se puede usar.
Tomo tamoxifeno. ¿Puedo tomar un antidepresivo?
Sí, pero no cualquiera, y esto es importante. El tamoxifeno es un profármaco: tu hígado tiene que transformarlo, mediante la enzima CYP2D6, en endoxifeno, que es lo que de verdad actúa contra el cáncer. La paroxetina y la fluoxetina bloquean esa enzima con fuerza, y también el bupropion y la duloxetina: en estudios, los niveles de endoxifeno caen de forma importante en algunas mujeres. Las opciones seguras son la venlafaxina —la de menor interacción, y además sirve para el ánimo y para los sofocos—, la desvenlafaxina, que prácticamente no pasa por ese sistema, y el citalopram. Si solo hay que tratar el sofoco, la gabapentina o la pregabalina no interfieren en absoluto. Habla con tu médico: es una pregunta legítima y no estás siendo pesada.
Estoy tomando paroxetina con tamoxifeno. ¿La dejo?
No por tu cuenta y no por haber leído esto. Se cambia, no se abandona, y se cambia con tu médico. Hay estudios que han hecho exactamente ese cambio —de paroxetina o fluoxetina a otra opción— y han comprobado dos cosas tranquilizadoras: que los niveles de endoxifeno se recuperan de forma notable, y que las pacientes lo toleraron bien, sin recaídas psiquiátricas. Es decir: tiene arreglo, y el arreglo es seguro. Pero suspender de golpe un antidepresivo puede darte síntomas de retirada y arriesgar una recaída, que es exactamente lo que no necesitas. Pide cita, cuéntalo, y que lo decidan contigo.
¿Está demostrado que la paroxetina con tamoxifeno sea peligrosa?
Hay que ser honesto aquí. Lo que está claro y bien medido es el efecto sobre los niveles de endoxifeno: es real y consistente. Lo que no está claro es qué consecuencia tiene a largo plazo: hay un estudio muy citado que encontró más mortalidad por cáncer de mama con paroxetina junto al tamoxifeno, y otros trabajos que no lo confirman. Los resultados son contradictorios y sigue siendo un asunto discutido; quien te lo cuente como una certeza, en un sentido o en otro, se está pasando de frenada. Pero hay un argumento que a mí me parece definitivo y no depende de esa discusión: existen alternativas igual de eficaces que no tienen ese problema. Si la venlafaxina te sirve para lo mismo y no interfiere, no hace falta demostrar que el daño existe para preferir el camino que no lo tiene.
¿Los antidepresivos engordan?
Algunos sí, no todos, y es una pregunta legítima que merece respuesta. La mirtazapina aumenta el apetito de forma clara —es útil precisamente por eso en algunos casos, pero hay que avisar antes—. La paroxetina es, de los ISRS, el que más se asocia a ganancia de peso a largo plazo. La venlafaxina, la desvenlafaxina y el escitalopram tienen un perfil más neutro. Y el bupropion va más bien en la otra dirección. Esto no es una cuestión estética sino médica: un antidepresivo que no te tomas no funciona, y dar el que más engorda a una mujer preocupada por su peso, sin avisarla, garantiza que lo deje en dos meses y que además pierda la confianza.
¿No sería mejor la terapia hormonal?
Para el sofoco, sí: la terapia hormonal es más eficaz, y si puedes usarla y tu ginecólogo la indica es la mejor opción para ese síntoma. Para el ánimo la cosa cambia: el estradiol tiene evidencia sobre los síntomas depresivos de la perimenopausia, sobre todo si se empieza pronto, pero si ya hay una depresión establecida la hormona sola suele quedarse corta. Y muchas veces no es "o lo uno o lo otro": se pueden usar las dos, cada una para lo suyo. La indicación hormonal corresponde a tu ginecólogo; mi trabajo es valorar la parte psiquiátrica y coordinarme con él, en vez de que cada uno trabaje en su compartimento.
¿Cuándo NO hace falta un antidepresivo?
Más veces de las que se receta. Cuando lo que hay es un tiroides, una anemia o una ferritina baja, que se descartan con un análisis. Cuando lo que hay es un sueño roto por sofocos: a veces no hay que dar un antidepresivo, hay que devolver el sueño y lo demás se va detrás. Cuando lo que hay es un TDAH que llevaba treinta años tapado y que la caída del estrógeno acaba de destapar — a muchas mujeres se les diagnostica a los cincuenta tras años de antidepresivos que no acababan de funcionar. Cuando lo que hay es un duelo o una vida imposible: una mujer medicada para aguantar mejor algo que no debería aguantar no está siendo tratada. Y cuando lo que hay es un bajón normal: estar triste no es una enfermedad.
Sobre el autor
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Fuentes y referencias
- Jin Y, Desta Z, Stearns V et al. CYP2D6 genotype, antidepressant use, and tamoxifen metabolism during adjuvant breast cancer treatment. J Natl Cancer Inst, 2005: el uso concomitante de paroxetina reduce significativamente los niveles circulantes de endoxifeno.
- Literatura sobre el tamoxifeno como profármaco: su conversión a endoxifeno depende de la CYP2D6, y el endoxifeno posee una actividad muy superior a la del compuesto original.
- Clasificación de inhibidores de CYP2D6 entre psicofármacos: potentes (paroxetina, fluoxetina, bupropion, duloxetina), moderados (sertralina, escitalopram) y débiles (venlafaxina). La desvenlafaxina apenas se metaboliza por el sistema P450.
- Desmarais JE, Looper KJ. Interactions between tamoxifen and antidepressants via cytochrome P450 2D6. J Clin Psychiatry: la venlafaxina tiene poco o ningún efecto sobre el metabolismo del tamoxifeno y puede considerarse la opción más segura.
- Kelly CM et al. Estudio poblacional retrospectivo en mujeres tratadas con tamoxifeno: la paroxetina fue el único antidepresivo asociado a mayor riesgo de muerte por cáncer de mama. Hallazgo controvertido: otros estudios no lo confirman.
- MGH Center for Women's Mental Health, actualización clínica: los datos sobre las consecuencias clínicas de esta interacción son contradictorios, aunque el efecto sobre los niveles de endoxifeno está documentado.
- Estudios de cambio de ISRS en mujeres tratadas con tamoxifeno: el paso de paroxetina o fluoxetina a escitalopram se asoció a un aumento sustancial de la exposición a endoxifeno, sin complicaciones psiquiátricas ni efectos adversos derivados del cambio.
- Literatura sobre gabapentina y pregabalina en sofocos inducidos por tamoxifeno: eficaces y sin interacción con el sistema citocromo P450.
- Literatura sobre ISRS e IRSN en síntomas vasomotores de la menopausia: eficacia inferior a la terapia hormonal, papel como alternativa cuando esta está contraindicada, dosis habitualmente menores que las antidepresivas y latencia de respuesta más corta para el sofoco que para el ánimo.
- Literatura sobre perfil de ganancia ponderal de los antidepresivos: mirtazapina y paroxetina asociadas a mayor ganancia; bupropion asociado a la tendencia contraria.
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